参附注射液对慢性心力衰竭患者QRS波的影响

裴强,赵习德,桑文凤

(1.新乡医学院第一附属医院中西医结合科,卫辉 453100;2.新乡医学院内科教研室,新乡 453003)

参附注射液对慢性心力衰竭患者QRS波的影响

裴强1,赵习德1,桑文凤2

(1.新乡医学院第一附属医院中西医结合科,卫辉 453100;2.新乡医学院内科教研室,新乡 453003)

目的 探讨慢性心力衰竭(CHF)患者心电图QRS波时限与左室射血分数(LVEF)、血浆N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平及美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级的关系;观察参附注射液对CHF患者各指标的影响。方法阳气虚型CHF患者72例,随机分为治疗组和对照组各36例。两组均给予常规治疗,治疗组加用参附注射液1.0 mL·kg-1·d-1,加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注,qd,共2周。治疗前后测定心电图QRS波时限、LVEF值及NT-proBNP水平并评定心功能分级。结果QRS波时限与LVEF间存在显著负相关,与NT-proBNP及NYHA分级间均存在显著正相关(P＜0.05)。治疗后两组心功能Ⅰ、Ⅱ级患者增多,Ⅲ、Ⅳ级患者减少,且治疗组心功能改善优于对照组(P＜0.05)。治疗后两组QRS波时限、血浆NT-proBNP水平较本组治疗前均明显下降,LVEF值增加;治疗组血浆NT-proBNP水平明显低于对照组(P＜0.05),两组QRS波时限、LVEF值差异无统计学意义(P>0.05);治疗组治疗前后QRS波时限差值及LVEF差值均大于对照组(P＜0.05)。结论CHF患者心电图QRS波时限延长与血浆NT-proBNP水平升高及心功能减退密切相关,可用于辅助判断CHF病情及观察药物疗效。参附注射液对阳气虚型CHF患者有确切疗效。

参附注射液;心力衰竭,慢性;QRS波时限;血浆N末端B型利钠肽原

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一组常见的临床综合征,心功能损害呈持续进展,为各种心脏病的终末阶段,其发生发展的基本机制是心室重塑。重塑的心肌常合并传导异常,心电图表现为QRS波时限延长。研究显示,CHF患者QRS波时限与心功能间均存在显著相关性[1-2]。2009年9月至2012年3月,笔者观察了CHF患者心电图QRS波时限与左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、血浆N末端B型利钠肽原(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)水平及美国纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级间的关系,同时通过观察参附注射液对CHF患者各指标的影响,以期明确参附注射液对CHF的疗效及其可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 诊断标准:西医诊断标准参照文献[3]。中医诊断和辨证标准参照文献[4],中医辨证为阳气虚者。主证:①心悸,怔忡;②气短;③疲倦乏力;④喘息;⑤畏寒肢冷。次证:①颜面或肢体浮肿;②自汗;③胸闷(痛);④尿少;⑤烦躁不安;⑥腹胀。具备主证2项,次证2项,舌淡胖、苔白或滑即可确诊。纳入标准:①符合诊断标准;②心功能Ⅱ～Ⅳ级;③原发病为冠心病、高血压性心脏病和原发性扩张型心肌病;④签署知情同意书。排除标准:①其他病因所致心力衰竭,如瓣膜性心脏病、甲状腺疾病、先天性心脏病等;②活动性心肌炎、急性心肌梗死、2周内的不稳定型心绞痛;③孕妇或哺乳期妇女;④并发肝、肾、脑、内分泌及造血系统等严重原发性疾病者;⑤有精神异常及不愿合作者;⑥凡有能增加死亡率的因素:如心源性休克、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、梗阻性心肌病、未修补的瓣膜病、缩窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、有明显感染者等,均不入选。入选患者均由新乡医学院第一附属医院中西医结合科收治,符合纳入标准的患者共72例。年龄38～78岁,其中男41例,女31例。按NYHA分级,心功能Ⅱ级14例,Ⅲ级41例,Ⅳ级17例。随机分为治疗组和对照组各36例。两组的性别、年龄、病程等方面均差异无统计学意义(P> 0.05)。本研究经新乡医学院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 治疗均遵循《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[3],嘱患者卧床休息、低盐低脂饮食,存在呼吸障碍者给予吸氧。对照组常规选择利尿药、血管紧张肽转换酶抑制药(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管紧张肽受体拮抗药(angiotensin receptor antagonist,ARB)、β-受体阻断药治疗,必要时选用醛甾酮受体拮抗药,洋地黄类强心药及硝酸酯类等药物治疗。在此基础上,治疗组另外给予参附注射液(雅安三九药业公司生产,批准文号:国药准字Z51020664,规格:每支10 mL)1.0 mL·kg-1·d-1加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注,qd。两组观察周期均为2周。

1.3 观察指标 ①心电图QRS波时限,采用体表心电图(振幅10 mm·mV-1,走纸速度25 mm·s-1),观测室上性心律,在Ⅱ导联选择最宽的QRS波进行测量。每例测量3个QRS波群时限,取其平均值;②超声心动图,采用美国GE公司Vivid7型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为3.5 MHz,由本院彩超室专人测定LVEF;③NT-proBNP,受试者安静状态下经静脉取血3 mL,由本院检验科统一检测。以上指标治疗前后各检测1次。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0版统计软件,计量资料以均数±标准差(±s)表示,治疗前后比较采用配对t检验,两组间比较采用独立样本t检验;计数资料用绝对数和率表示,采用χ2检验;相关性检验采用Pearson、非参数Spearman相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 QRS波时限、LVEF值、血浆NT-proBNP水平及NYHA分级间相关性分析 相关性分析显示,QRS波时限与LVEF间存在显著负相关(r=-0.90,P＜0.05),与NT-proBNP及NYHA分级间均存在显著正相关(r= 0.78,P＜0.05;r=0.63,P＜0.05)。

2.2 两组治疗前后心功能NYHA分级比较 结果见表1。治疗前两组心功能分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组心功能Ⅰ级、Ⅱ级患者增多,Ⅲ级、Ⅳ级患者减少;经秩和检验治疗组心功能改善优于对照组(P＜0.05)。

2.3 两组治疗前后QRS波时限、血浆NT-proBNP水平、LVEF值比较 结果见表2。治疗前两组QRS波时限、血浆NT-proBNP水平、LVEF值差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组QRS波时限、血浆NT-proBNP水平较本组治疗前均明显下降,LVEF值增加;治疗组血浆NT-proBNP水平明显低对照组(P＜0.05),两组QRS波时限、LVEF值差异无统计学意义(P> 0.05)。治疗后治疗组QRS波时限减小及LVEF值增加的程度(即治疗前后的差值)大于对照组(P＜0.05)。

2.4 不良事件 治疗期间,对照组1例因发生急性心肌梗死死亡,1例发生猝死;两组均未见明显药物不良反应。

3 讨论

随着人口老龄化,CHF的发病率和死亡率也日益增加,有临床症状的患者5年存活率与恶性肿瘤相仿[3],正在成为21世纪最重要的心血管疾病之一,严重危害人类健康。CHF存在持续的神经内分泌激活、细胞因子的活化、细胞内信息传导通路的改变和血液动力学异常,呈进行性病理改变,一旦开始,即使没有新的损伤因素,临床亦处于稳定阶段,仍可通过心肌重构不断发展。由于代偿机制的负面影响及心肌细胞能量代谢异常所导致的心肌细胞坏死、纤维化,致使心肌整体收缩力下降,射血分数减小;心室顺应性下降,室壁张力异常,NT-proBNP分泌增加[5]。心肌长期缺血、缺氧会对心脏特殊传导系统以及心肌除极、复极产生影响,从而使QRS波时限发生改变[6]。虽然心脏超声是临床最常用的检测心功能的手段,但超声结果的准确性有可能受到操作医生技能和临床经验的影响。如果CHF患者存在严重瓣膜反流或心律失常,也会对心功能判定产生一定影响。血浆NT-proBNP水平是评价CHF患者病情严重程度的敏感、客观指标,较B型利钠肽(B-type netriuretic peptide,BNP)有更长的半衰期和更好的稳定性[7],其水平变化与心力衰竭严重程度密切相关[8]。但其受心脏负荷状态及药物影响较大,且价格偏高而难以在基层医院推广。NYHA分级主要根据患者的运动耐量来评价心功能,带有较强的主观性。心电图则操作简便、客观、准确,其QRS波时限反映心肌生物电活动异常。本研究结果显示:QRS波时限与LVEF值、血浆NT-proBNP水平及NYHA分级间均有良好的相关性,作为心脏疾病的常规检查之一,可能是辅助判断CHF病情及观察药物疗效的良好客观指标。

表1 两组患者治疗前后心功能NYHA分级比较Tab.1 Comparison of NYHA functional classification between the two groups before and after treatment

表2 两组治疗前后QRS、血浆NT-proBNP水平、LVEF值比较Tab.2 Comparison of serum levels of NT-proBNP and LVEF between the two groups before and after treatment ±s

表2 两组治疗前后QRS、血浆NT-proBNP水平、LVEF值比较Tab.2 Comparison of serum levels of NT-proBNP and LVEF between the two groups before and after treatment ±s

与本组治疗前比较,*1P＜0.05;与对照组同期比较,*2P＜0.05Compared with the same group before treatment,*1P＜0.05;compared with the control group in the same time,*2P＜0.05

组别与时间例数QRSQRS差值ms NT-proBNP/ (ng·L-1) LVEFLVEF差值%对照组治疗前36117.97±27.163 990.56±2 520.6543.33±10.17治疗后34111.06±22.65*14.50±6.652 285.88±959.88*146.59±7.94*12.53±4.36治疗组治疗前36120.58±25.334 187.50±3 023.6042.39±10.36治疗后36109.08±18.29*111.50±9.41*21 747.78±868.68*1*248.22±7.76*15.83±4.69*2

尽管利尿药、ACEI、β-受体阻断药等已成为治疗CHF的基础药物写入指南,由于受限于药物本身的适应证及不良反应,CHF病因的多样性及疾病本身病理机制的复杂性,以及患者可能存在的多种伴发疾病,联合中药成为治疗本病新的选择[9]。CHF属于中医学的“心悸、怔忡、水肿、喘证”等范畴。目前临床尚无统一的辨证分型标准[10]。邓铁涛将其分为气阴两虚证和气阳两虚证[11]。本试验据此将阳虚(气虚)或兼血瘀者纳入观察对象。临床与基础研究表明,参附注射液对CHF有一定疗效[12-13]。本研究从对QRS波时限、LVEF值、血浆NT-proBNP水平及心功能NYHA分级等方面的影响进一步明确参附注射液治疗CHF的疗效。参附注射液为红参和黑附片的提取物,取自薛己《正体类要》之“参附汤”。人参味甘,微苦,性微温,归心、脾、肺经。能大补元气,益气固脱,重在补后天之本。附子味辛,甘,性大热,归心、肾、脾经。有回阳救逆、温肾助阳等功效,上能助心阳以通脉,下能温肾阳以益少火,重在固先天之根。两药共为君药,相互促进,温阳益气,强心救逆,相得益彰。恰合入组患者之中医病机。现代药理研究表明:人参能扩张冠状动脉,增强心肌血流量,减少缺血心脏冠脉窦中的乳酸含量,促进细胞对葡萄糖的摄取和利用;抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶的活性,促进Na+-Ca2+交换,从而增强心肌收缩力,同时还能促进儿茶酚胺释放,产生类肾上腺素样强心作用;人参还能影响环核苷酸含量,改善血流动力学,具有抗休克、抗疲劳、抗心律失常等作用。附子具有强心、抗心律失常、改善心肌缺血、降低周围血管阻力等作用,并能调节血压,抗休克,增强肾上腺素对心肌的作用[14]。本研究结果显示,对于阳气虚型CHF患者,在西药常规治疗基础上联合应用参附注射液, QRS波时限、LVEF值、血浆NT-proBNP水平及心功能NYHA分级改善程度均明显优于单纯西药治疗。

[1] 杨丽丽,蔡淮顺,张晓锋.慢性心力衰竭者QRS波群时限与心功能关系的研究[J].实用心电学杂志,2009,18 (1):32-33.

[2] 戴锦杰,仇兴标.心力衰竭患者心电图QRS波时间和血浆脑钠肽值与临床心功能及预后的关系[J].中华老年多器官疾病杂志,2009,8(6):524-528.

[3] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095.

[4] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:77-85.

[5] 胡大一,范维琥,刘梅颜,等.NT-proBNP临床应用中国专家共识[J].中国心血管病研究,2011,9(6):401-408.

[6] 刘琮琳,张菲斐,韩战营,等.不同类型心力衰竭患者心电图QRS波时限与血浆N末端B型利钠肽原水平的关系研究[J].中国全科医学杂志,2011,15(2A):402-405.

[7] LAINSCAK M,VON HAEHLING S,ANKER S D.Natriuretic peptides and other biomarkers in chronic heart failure: fromBNP,NT-proBNP,andMR-proANPtoroutine biochemical markers[J].Int J Cardiology,2009,132(3): 303-311.

[8] 张方亮.慢性心力衰竭患者血浆N末端B型利钠肽原与其他临床指标的相关性[J].实用医学杂志,2012,28 (12):2048-2049.

[9] 潘光明,邹旭,盛小刚,等.慢性心力衰竭中西医结合临床路径构建与实施的经验与体会[J].实用医学杂志, 2011,27(1):154-155.

[10] 陆姣姣,许黎敏,徐佳,等.充血性心力衰竭的常见证候要素及治法方药研究[J].时珍国医国药,2010,21(6): 1517-1519.

[11] 尹克春,吴焕林.邓铁涛治疗心力衰竭经验介绍[J].江苏中医药,2002,23(7):9-10.

[12] 周黎明,朱玲,唐玉红,等,参附注射液对离体心肌细胞内动作电位和乳头肌收缩力的作用[J].中药药理与临床,2005,21(3):7-8.

[13] 贺泽龙,袁卫红,邹晓玲.参附注射液对充血性心力衰竭患者血流动力学的影响及机制探讨[J].中国中西医结合杂志,2001,21(5):386-387.

[14] 颜正华.中药学[M].北京:人民卫生出版社,2006:859-860.

DOI 10.3870/yydb.2013.11.019

Effect of Shenfu Injection on QRS Complex in Patients with Chronic Heart Failure

PEI Qiang1,ZHAO Xi-de1,SANG Wen-feng2
(1.Department of Integrative Medicine,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University,Weihui 453100,China;2.Medical Teaching and Research Section,Xinxiang Medical University,Xinxiang 453003,China)

ObjectiveTo investigate the relationship among electrocardiogram QRS complex duration,left ventricular ejection fraction(LVEF),N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP)and their relation to New York Heart Association (NYHA)functional classification in patients with chronic heart failure(CHF),and observe the intervention effects ofShenfuinjection(SFI)on patients with CHF.MethodsA total of 72 CHF patients were randomly assigned to treatment group(36 cases)and control group(36 cases).Patients in the control group received standard care,and those in the treatment group received standard care plus 1.0 mL·kg-1·d-1of SFI in 5%glucose for two weeks.Before and after the treatments,the electrocardiogramQRS complex duration,LVEF,NT-proBNP were measured and NYHA functional classification was evaluated.ResultsElectrocardiogram QRS complex duration was negatively correlated with LVEF and was positively correlated with NT-proBNP and NYHA functional classification(P＜0.05).After the treatment,the proportion of patients with NYHA classⅠ-Ⅱsignificantly increased and classⅢ-Ⅳsignificantly decreased in both groups.The treatment group was superior to the control group in reinstating cardiac function(P＜0.05).After the treatment,electrocardiogram QRS complex duration and the levels of NT-proBNP were significantly descended and LVEF were significantly ascended in both groups(P＜0.05).The level of NT-proBNP in the treatment group was significantly lower than in the control group(P＜0.05),but electrocardiogram QRS complex duration and LVEF did not show significant difference.The prior-and post-treatment difference in electrocardiogram QRS complex duration and LVEF was more obvious in the treatment group than in the control(P＜0.05).ConclusionThe extension of electrocardiogram QRS complex duration is correlated with plasma NT-proBNP elevation and cardiac dysfunction,which can be used as a reference for disease progression or medication efficacy.SFI is effective on CHF of the yang-qi deficiency type.

Shenfuinjection;Heart failure,chronic;QRS complex duration;N-terminal pro-brain natriuretic peptide

R286;R541

B

1004-0781(2014)11-1470-04

2012-11-21

2013-01-28

裴强(1974-),男,河南卫辉人,副主任医师,硕士,从事中西医结合防治心脑血管病研究。电话:0373-4402024,E-mail:936016411@qq.com。

桑文凤(1962-),女,河南延津人,副教授,从事中西医结合防治心脑血管病研究。E-mail:peiruoshui@yahoo. com.cn。