咪达唑仑不同途径预先给药预防小儿七氟烷麻醉恢复期躁动效果比较

王武,吴绍芳,吴炜,郑旺福,雷李培

(浙江省丽水市中心医院1.麻醉科；2.皮肤科,丽水 323000)

咪达唑仑不同途径预先给药预防小儿七氟烷麻醉恢复期躁动效果比较

王武1,吴绍芳2,吴炜1,郑旺福1,雷李培1

(浙江省丽水市中心医院1.麻醉科；2.皮肤科,丽水 323000)

目的 比较咪达唑仑不同途径预先给药预防小儿七氟烷麻醉恢复期躁动(EA)的效果。方法择期扁桃体联合腺样体切除术患儿80例,采用随机数字表法,将其分为4组(n=20),对照组(C组)、口服咪达唑仑组(O组)、肌内注射咪达唑仑组(IM组)与鼻腔内给予咪达唑仑组(IN组)。麻醉前30 min,C组口服10%葡萄糖溶液10 mL,O组、IM组及IN组按不同途径预先分别口服、肌内注射及鼻腔内给予咪达唑仑,剂量依次为0.50,0.15和0.20 mg·kg-1。吸入七氟烷麻醉诱导,静脉输注瑞芬太尼和吸入七氟烷维持麻醉。入手术室前行Ramsay镇静评分、脱离父母难易度评分及父母满意度评分;采用患儿麻醉恢复期躁动量化评分表(PAED)评估患儿EA发生情况。结果与C组比较,O组、IM组、IN组Ramsay、脱离父母难易度及父母满意度评分升高,PAED评分降低,EA发生率降低(P＜0.05);与O组比较,IM组、IN组Ramsay及脱离父母难易度评分升高,父母满意度评分降低(P＜0.05),PAED评分及EA发生率差异无统计学意义(P＞0. 05)。结论口服、肌内注射及鼻腔内预先给予咪达唑仑预防小儿七氟烷EA发生的效果相似,且口服给药更易于接受。

咪达唑仑;情绪障碍;麻醉药,吸入;躁动,恢复期

恢复期躁动(emergence agitation,EA)是小儿七氟烷麻醉后的常见并发症,其发生率为20%～80%[1-2],影响患儿术后恢复,其发生可能与中枢神经系统从γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)通路抑制中逐渐恢复时被中断[3]及七氟烷诱发癫 样脑电活动[4]有关。咪达唑仑是苯二氮 类的镇静催眠药,研究表明预先给予咪达唑仑可改善七氟烷麻醉后中枢神经系统的恢复[3],且可抑制癫 样脑电活动的发生[5]。ARAI等[6]和OZCENGIZ等[7]报道预先给予咪达唑仑可减少小儿七氟烷麻醉后EA的发生,而哪个途径给药的预防效果更好,尚不清楚。2011年12月至2012年12月,本研究拟比较咪达唑仑不同途径预先给药预防小儿七氟烷麻醉恢复期躁动的效果,为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究已获本院伦理委员会批准,并与患儿监护人签署知情同意书。择期行扁桃体联合腺样体切除术患儿80例,性别不限,年龄3～6岁,体质量15～25 kg,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级,排除标准:卤化麻醉药过敏史；精神病史；听力或智力功能障碍。采用随机数字表法,将其分为4组(n=20):对照组(C组)、口服咪达唑仑组(O组)、肌内注射咪达唑仑组(IM组)与鼻腔内给予咪达唑仑组(IN组)。4组患者一般资料比较均差异无统计学意义(均P＞0.05),具有可比性,见表1。

表1 4组患者一般资料比较 ±s

表1 4组患者一般资料比较 ±s

组别例数年龄/岁男女例体质量/ kg C组204.7±1.911921.5±2.2 O组204.9±1.8101020.4±2.5 IM组204.5±2.081219.8±2.7 IN组204.5±2.191121.3±2.3

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min,O组口服咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,批准文号:国药准字H10980025,规格:5 mg·mL-1)0.50 mg·kg-1与10%葡萄糖混合液10 mL；IM组肌内注射咪达唑仑0.15 mg·kg-1；IN组鼻腔内给予咪达唑仑0.20 mg·kg-1与2%利多卡因混合液1.5 mL；C组口服10%葡萄糖溶液10 mL。入室后面罩吸氧,连接S/ 5Compact监测仪(Detax-Ohmeda公司,美国)监测心电图(electrocardiogram,ECG)、无创血压(noninvasive blood pressure,NBP)和血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导:吸入6%～8%七氟烷,氧流量6～8 L·min-1,意识消失后,开放外周静脉通路,依次静脉注射顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1和芬太尼3 μg·kg-1,气管插管后行机械通气,VT8～10 mL·kg-1,通气频率13～16次·min-1,吸气/呼气比为1∶1.5,氧流量1～2 L·min-1,维持二氧化碳分压(PETCO2)为4.655～5.320 kPa。麻醉维持:维持呼气末七氟烷浓度2%～3%,静脉输注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。术中控制血压(blood pressure,BP)、心率(heart rate, HR)变化程度小于基础水平的30%,术毕前约5 min停止输注瑞芬太尼,停止吸入七氟烷,静脉注射芬太尼1 μg·kg-1,采用1%利多卡因于扁桃体剥离周围行局部浸润麻醉。术毕调节氧流量至5 L·min-1,手控通气快速清除残余七氟烷,静脉注射阿托品为0.01 mg·kg-1和新斯的明0.02 mg·kg-1拮抗残余肌松,自主呼吸恢复至呼吸率≥12次·min-1、VT6～8 mL·kg-1时,拔除气管导管,送麻醉恢复室,控制CHIPPS疼痛评分[8](共10分,＞3分时追加芬太尼0.5 μg·kg-1)＜4分。

1.3 观察指标 患儿入室前即刻由专人行Ramsay镇静评分,1分:焦虑；2分:轻度镇静；3～4分:中度镇静；5～6分:重度镇静。脱离父母难易度评分[9],1分:哭闹,不易脱离；2分:清醒焦虑,可以安抚后脱离；3分:清醒安静,容易脱离；4分:嗜睡。父母满意度,4分:非常满意,3分:满意,2分:一般,1分:不满意。采用患儿麻醉恢复期躁动量化评分表(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium,PAED)[10]评估患儿EA发生情况(共20分,10～15分为躁动,～20分为严重躁动),＞15分患儿静脉注射丙泊酚2 mg·kg-1；记录手术时间、七氟烷吸入时间(七氟烷吸入即刻至停止即刻)、气管导管拔除时间(术毕至拔除气管导管时)及苏醒时间(停止吸入七氟烷即刻至呼之睁眼)。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0版统计学软件进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,计数资料比较采用Χ2检验,等级资料比较采用秩和检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

4组患儿手术时间、七氟烷吸入时间、气管拔管时间及苏醒时间差异无统计学意义(P＞0.05),见表2。与C组比较,O组、IM组、IN组Ramsay、脱离父母难易度及父母满意度评分升高,PAED评分降低,EA发生率降低(均P＜0.01)；与O组比较,IM组、IN组Ramsay及脱离父母难易度评分升高,父母满意度评分降低(P＜0.01),PAED评分及EA发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3,4。

3 讨论

0.50 mg·kg-1是小儿麻醉术前咪达唑仑口服的常用剂量,文献[6-7]亦采用此口服剂量预先给药。PAYNE等[11]报道0.15 mg·kg-1咪达唑仑肌内注射与0.45 mg·kg-1口服效应相似,因此本研究肌内注射0.15 mg·kg-1。研究表明小儿0.2 mg·kg-1与0.3 mg·kg-1咪达唑仑鼻腔内给药均能达到良好镇静效果,且差异无统计学意义[12],但咪达唑仑注射液是酸性制剂,直接鼻腔内给药小儿难以耐受。因此,本研究采用0.2 mg·kg-1咪达唑仑混合2%利多卡因鼻腔内给药。

研究表明术后疼痛是小儿全麻术后EA发生的重要因素[13],本研究于术毕前5 min静脉注射芬太尼1 μg·kg-1,并采用1%利多卡因于扁桃体剥离周围行局部浸润麻醉,以减少疼痛因素的影响。SIKICH等[10]研究表明PAED评分能有效可靠地评估小儿七氟烷麻醉后EA。

表2 4组患儿手术时间、七氟烷吸入时间、气管拔管时间及苏醒时间比较 min,±s

表2 4组患儿手术时间、七氟烷吸入时间、气管拔管时间及苏醒时间比较 min,±s

组别例数手术时间七氟烷吸入时间气管拔管时间苏醒时间C组2042±7 67±99.0±2.216±4 O组2045±9 66±118.8±2.118±3 IM组2043±8 65±109.1±2.319±5 IN组2046±8 63±89.3±2.518±4

表3 4组患儿Ramsay、脱离父母难易度及父母满意度评分的比较 例

表4 4组患儿PAED评分及EA发生率的比较

本研究结果表明,O组、IM组及IN组术前Ramsay和脱离父母难易度评分升高,恢复期PAED评分及EA发生率降低,提示患儿七氟烷麻醉后EA的发生可能与术前焦虑及难以脱离父母有关,本研究与范皓等[13]报道结果基本一致。本研究结果还表明3种途径预先给予咪达唑仑均可改善患儿术前焦虑状态,易于脱离父母,提高父母满意度,且肌内注射和鼻腔内给药在改善焦虑和脱离父母难易度方面效果更好,但父母满意度评分较口服给药低,可能与肌内注射及鼻腔内给药存在一定的伤害性刺激,患儿依从性较差有关。3种途径预先给药恢复期PAED评分及EA发生率均降低且差异无统计学意义,提示3种途径预先给予咪达唑仑均可预防患儿七氟烷麻醉后EA的发生,且效果相似。

本研究口服剂量大于肌内注射及鼻腔内给药,而临床效果相似,可能与3种途径给药后药物的生物利用度不同,肌内注射及鼻腔内给药药物吸收更好有关。本研究仅选取3～6岁学龄前儿童行短小手术为研究对象,对于＜3岁小儿和＞6岁儿童及长时间手术患儿的效果如何,有待进一步研究。

综上所述,口服、肌内注射及鼻腔内预先给予咪达唑仑预防小儿七氟烷麻醉恢复期躁动发生的效果相似,但口服给药更易于接受。

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DOI 10.3870/yydb.2014.09.013

R971.2

B

1004-0781(2014)09-1169-03

2013-09-25

2014-03-24

王武(1982-),男,浙江丽水人,主治医师,学士,研究方向:心血管麻醉和小儿麻醉。电话:(0) 13575374237,E-mail:wang0525@sohu.com。

雷李培(1963-),男,浙江丽水人,主任医师,学士,研究方向:心血管麻醉和疼痛治疗。电话:0578-2681253, E-mail:mzwang210210@163.com。