右美托咪定和氟芬合剂与曲马多对全麻苏醒期的影响

张杰,李斌

(江西省九江市第一人民医院麻醉科,九江 332000)

右美托咪定和氟芬合剂与曲马多对全麻苏醒期的影响

张杰,李斌

(江西省九江市第一人民医院麻醉科,九江 332000)

目的 研究不同药物在全麻苏醒期的镇静镇痛作用,预防心血管事件及躁动的效果。方法全身麻醉患者90例,随机分为右美托咪定组(A组)、氟芬合剂组(B组)和曲马多组(C组),每组30例。行静脉快速诱导,气管插管,术中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚维持麻醉。手术结束前30 min,A组微量泵静脉注入右美托咪定0.5μg·kg-1;B组静脉注射氟芬合剂注射液(氟哌利多2.5 mg+芬太尼100μg)3 mL;C组静脉注射曲马多2 mg·kg-1。记录3组患者在麻醉前(T0)、吸痰时(T1)、拔管时(T2)及拔管后5min(T3)的血压和心率。记录患者苏醒的时间以及患者躁动情况。结果A组和B组患者在T1、T2、T3时血压、心率变化不明显,与T0差异无统计学意义(P＞0.05)。C组患者在T1和T2时点血压明显升高,心率明显增快(P＜0.05),与A、B两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。A组拔管时间(15.8±3.8)min,B组为(16.4±4.2)min,C组(15.5±3.2)min,3组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。A组发生躁动5例(16.7%);B组和C组发生躁动分别为11例(36.7%)和17例(56.7%),差异有统计学意义(P＜0.05)。B组中有1例躁动RS评分为3分,C组中有6例躁动RS评分为3分,躁动的严重程度明显高于A组。B组有6例在拔管后出现呼吸抑制或呼吸遗忘, C组有8例出现恶心呕吐。结论右美托咪定镇静镇痛作用显著和安全性高,对于拔管期患者血压和心率的稳定以及对气管导管的耐受都有着良好的效果。

右美托咪啶;氟芬合剂;曲马多;全身麻醉;苏醒

在全身麻醉苏醒期拔管时,由于气管插管、吸痰及手术后疼痛等刺激引起交感-肾上腺系统兴奋,导致心率增快、血压升高,甚至出现躁动。严重高血压及心动过速可使心肌缺血和心肌耗氧量增加,给患者带来不利的影响。为了减轻患者的不良反应,2013年1～5月,笔者对比研究右美托咪定、氟芬合剂及曲马多对全身麻醉苏醒期的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取在我院住院手术治疗的患者90例,所有患者均选择全身麻醉下行择期手术,其中男57例,女33例,年龄为19～72岁,平均45.3岁。美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists, ASA)评级为Ⅰ～Ⅲ级。将患者随机分为3组,每组30例,分别为右美托咪定组(A组)、氟芬合剂组(B组)和曲马多组(C组)。3组患者性别、年龄、体质量、手术时间及手术类型比较,均差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法与用药 麻醉前用药:咪达唑仑0.04 mg·kg-1、阿托品0.1 mg·kg-1。全麻诱导:丙泊酚1.5 mg·kg-1、芬太尼4μg·kg-1,罗库溴铵0.6 mg·kg-1。气管插管后机械通气,潮气量8～10 mL·kg-1,呼吸次数12次·min-1。麻醉维持:丙泊酚血浆靶控1～2μg·mL-1,瑞芬太尼血浆靶控2～3 ng·m L-1,术中吸入浓度为0.6%～1.5%七氟醚,间断静脉注射罗库溴铵维持麻醉,手术结束时停止给予丙泊酚和瑞芬太尼。在手术结束前30 min,A组给予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号:国药准字H20090248,规格:2 mL∶200μg) 0.5μg·kg-1,用0.9%氯化钠注射液稀释为10 mL,以静脉微量注射泵的方式,每分钟1 mL维持恒速注入,10 min注射完成;B组静脉注射氟芬合剂注射液(氟哌利多2.5 mg+芬太尼100μg)3 mL;C组静脉注射曲马多(上海禾丰制药有限公司,批准文号:国药准字H20033335,规格:2 mL∶50 mg)2 mg·kg-1。

1.3 监测指标与方法 监测患者心电图(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)、血压(blood pressure,BP)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)。保持术中的麻醉及呼吸、循环的稳定。记录三组患者在麻醉前(t0)、吸痰时(t1)、拔管时(t2)及拔管后5 min (t3)的血压和心率。记录患者苏醒的时间以及患者躁动情况。躁动评分标准采用RS评分:0分,安静且合作;1分,吸痰刺激时有肢体活动;2分,无刺激时有挣扎,但无需按压;3分,挣扎剧烈,需要按压[1]。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0版统计软件进行分析统计分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验,不同时点组间及组内比较采用重复测量数据方差分析。计数资料比较采用Χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者苏醒期间生理指标的变化 A组和B组患者在t1、t2、t3时点的血压、心率变化不明显,与t0比较差异无统计学意义(P＞0.05)。C组患者在t1和t2时点血压明显升高,心率明显比t0增快(P＜0.05),与A、B两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 3组患者苏醒时间的比较 C组苏醒时间最短, B组苏醒的时间最长,但是呼吸恢复时间、意识恢复时间和拔管时间比较均差异无统计学意义(均P＞0.05)。见表2。

2.3 3组患者苏醒期躁动情况的比较 A组患者发生躁动5例(16.7%),且躁动RS评分都只有1分;而B组和C组发生躁动患者分别有11例(36.7%)和17例(56.7%),差异有统计学意义(P＜0.05)。B组中有1例躁动RS评分为最高的3分,C组中有6例躁动RS评分为3分,躁动的严重程度明显高于A组。见表3。

表1 3组患者苏醒期间生理指标变化±s

表1 3组患者苏醒期间生理指标变化±s

与本组t0比较,t=3.252,*1P＜0.05

平均动脉压/ mmHg A组组别与时间例数心率/ (次·min-1) 30 t077.6±9.1 77.7±8.7 t180.2±7.0 79.0±7.9 t277.1±10.1 80.0±6.5 t377.9±10.5 76.9±7.9 B组30 t078.0±9.0 77.8±7.9 t180.5±8.6 80.1±9.0 t276.9±11.2 77.5±8.6 t378.1±10.3 77.1±9.2 C组30 t078.4±8.9 76.8±7.3 t186.0±9.2*186.1±9.6*1t284.2±9.7*185.8±9.9*1t384.9±13.6*183.4±11.5*

表2 3组患者麻醉苏醒时间比较 min,±s

表2 3组患者麻醉苏醒时间比较 min,±s

组别例数意识恢复时间呼吸恢复时间拔管时间A组30 11.4±2.6 5.4±1.3 15.8±3.8 B组30 12.2±3.5 5.7±1.5 16.4±4.2 C组30 11.0±3.2 5.2±1.1 15.5±3.2

2.4 苏醒期的不良反应 A组患者苏醒期未见明显不良反应,B组患者中有6例在拔管后出现SpO2＜90%,经过面罩加压给氧后恢复正常。C组患者中有8例出现恶心呕吐。均未见其他不良反应。

表3 3组患者躁动评分比较

3 讨论

全麻苏醒期躁动是一个比较常见的临床现象。它的发生机制仍不完全清楚,可能是麻醉苏醒期部分麻醉药物的残余作用使得大脑皮质与上行网状激活系统高级中枢的功能仍未全部恢复,从而影响患者对感觉的反应和处理[2]。如何降低术后患者的痛苦,提高术后患者的舒适程度,越来越引起人们的重视。

苏醒期的伤口疼痛是引起躁动的原因之一。瑞芬太尼由于其独特的快速分解代谢的药动学特点,患者苏醒后伤口疼痛以及其产生的痛觉高敏,可能会导致苏醒期躁动。研究表明瑞芬太尼的痛觉高敏与N-甲基-D-门冬氨酸受体系统存在联系,它可能通过一条含μ受体的调节通路来实现,因而需要用阿片药物[3]。曲马多是一种人工合成的中枢性镇痛药,通过选择性激动μ受体,抑制去甲肾上腺素的重吸收,产生独特的镇痛作用[4]。本研究使用曲马多2 mg·kg-1,能够在一定程度上预防全麻苏醒期躁动,有43.3%患者没有发生躁动。同时苏醒时间没有延长,使用后循环功能没有明显变化,但是在拔管期心率血压明显升高,患者对于气管导管的耐受性没有增加。但术后使用有一定的不良反应,本组有8例患者出现恶心、呕吐。

芬太尼作为传统的阿片类药物可抑制瑞芬太尼诱导的痛觉高敏,同时芬太尼与约束核以及第9和第10对脑神经的阿片受体结合,能抑制来自咽部的刺激,有效提高对气管导管的耐受性和减弱拔管时的高血压反应。氟哌利多是丁酰苯类药物,具有较强的中枢镇静作用,与芬太尼合用能够有效地减少苏醒期的躁动。但是芬太尼存在呼吸抑制和呼吸遗忘作用,本研究中有6例患者拔管后SpO2＜90%,经过面罩加压给氧后恢复,这是氟芬合剂作为苏醒期用药时需要注意的问题。

盐酸右美托咪定是一种新型高选择性α2受体激动药,它与脑干内的蓝斑核内α2A受体结合,产生剂量依赖性的镇静、催眠、抗焦虑作用[5]。其镇静作用具有独特的“清醒镇静”的特点,患者能被有效的镇静,同时又容易被唤醒,唤醒刺激一旦撤除患者又回到镇静状态。右美托咪定无呼吸抑制的作用,是全麻拔管时良好的镇静用药[6]。右美托咪定还具有镇痛作用,作为静脉用药右美托咪定对冷加压试验有轻至中度镇痛效应,还可减轻疼痛引起的不愉快的感情成分。由于其镇痛机制和阿片类药物不同,可产生协同作用,减少阿片类药物的用量,与安慰药比较能减少50%麻醉药需要量[7]。苏醒过程中,由于各种刺激引起交感-肾上腺髓质系统兴奋,血中儿茶酚胺的含量增加,引起血压上升、心率增快。右美托咪定有镇静、催眠和抗焦虑作用,在应激反应中能抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素,血浆中儿茶酚胺浓度降低,从而保持拔管期间循环系统的稳定。A组患者在拔管期间血压心率都保持稳定,没有明显变化。研究表明,维持输注右美托咪定期间就可以拔除气管导管,拔管后仍可以维持输注以保持患者无痛和镇静[6]。

研究表明右美托咪定对血流动力学的影响受给药剂量和给药速度的影响[8]。减缓输注速度、减少给药剂量或使用阿托品和血管活性药等能预防心动过缓。本研究采用注射泵恒速缓慢给药,没有出现不良反应,苏醒期平稳,苏醒时间未见延长。

综上所述,本研究证明,右美托咪定、曲马多和氟芬合剂在气管内全身麻醉苏醒期应用,都能减少躁动的发生,但是曲马多和氟芬合剂存在一些不良反应和安全隐患,而右美托咪定有着显著的安全性和镇静作用,对于患者血压和心率的稳定以及对气管导管的耐受都有着良好的效果,是术后苏醒期的重要麻醉药物。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.023

R971.2

A

1004-0781(2014)06-0768-03

2013-06-10

2013-08-16

张杰(1975-),男,江西南昌人,副主任医师,学士,主要研究临床麻醉及疼痛治疗。电话:(0)13970238655,E-mail:jie19750701@163.com。