剖宫产术后再次妊娠行B超监视下无痛人工流产术的临床分析

周仙园

（浙江省永康市计划生育指导站，永康 321300）

剖宫产手术后妇女子宫位置、大小、形态及完整常有不同程度的改变，这无疑增加了临床上人工流产（人流）手术的难度。随着剖宫产率的提高，剖宫产术后再次妊娠要求人工流产的人群也相应增加。传统的人工流产术是凭借操作医生的经验与手感对宫腔盲刮，通常采取大面积刮宫，对子宫内膜损伤大，易出现并发症。而在B超监控下，可动态观察宫腔形状、深度及器械进出，能达到稳、准、安全的手术效果。2012年6月至2013年5月本站门诊共计人流数1 697例，有剖宫产史的人流术共392例（无痛人流术340例，普通人流52例）。我们针对其中的无痛人流人群，观察了B超监控下手术的临床效果。

一、资料与方法

1．患者一般资料及分组：2012年6月至2013年5月在我站门诊B超监视下剖宫产术后再次妊娠行无痛人流术的病例170例为观察组，选择同期未B超监视直接行无痛人流的170例为对照组。两组术式的前选择为随机分配（有剖宫产史的无痛人流对象采用前一周是B超监视手术，下一周就直接无痛人流。具体手术方式告知受术者，可以选择手术方式，再进行时间的安排），两种手术方式均得到医院伦理委员会批准，具体手术过程明确告知受术者，并签署患者知情同意书。患者年龄20～42岁，剖宫产1～3次，孕周5～9周，两组妇女年龄、孕周、剖宫产次数方面均无统计学差异（P＞0．05）（表1）。

表1 两组对象一般资料比较（±s）

表1 两组对象一般资料比较（±s）

组 别 例数 年龄（岁） 孕周（w） 剖宫产次（n）观察组170 28．32±3．61 8．12±2．35 1．38±0．23对照组170 29．03±4．12 8．53±2．78 1．35±0．18

所有患者术前常规体检、血、尿、白带常规及肝功能化验均正常；确认宫内妊娠及孕周；排除子宫瘢痕处妊娠，排除手术禁忌及麻醉禁忌；签署手术知情同意书和麻醉知情同意书。

2．仪器：B超是由无锡贝尔森影像技术有限公司生产的720系列全数字B超监视妇产科手术仪，型号BELSON720H，编号7QMK803，功率350VA。

3．方法：我站均采用芬太尼配伍丙泊酚静脉麻醉下行人工流产术，术前1h阴道放置米索前列醇（上海新华联制药，0．2mg／片）1片，其中170例在B超监视下进行手术。术前排空膀胱，取截石位，常规消毒外阴铺巾，由专职麻醉医师行静脉麻醉，待受术者意识消失后，由专职的手术医师检查子宫位置，将B超探头固定在特制的阴道窥阴器前叶或后叶，放入阴道穹隆轻微旋转窥阴器至超声屏幕上可看到清晰的子宫及宫腔，明确子宫形状及孕囊着床位置，根据孕囊大小选择吸管，行人工流产手术，整个过程在B超监视下完成，明确孕囊已吸出，宫腔线清晰，结束手术。对照组170例整个过程未采用B超监视，手术方式同观察组。

4．观察指标：由专人记录手术时间、术中出血量（将流产物用容器收集，用网筛过滤后测量血液量）及术中有无子宫穿孔等并发症。术后麻醉复苏过程由专职麻醉医师监护。

5．术后随访：术后半个月回站复查B超，询问阴道出血天数及观察有无宫腔残留或漏吸，一个月后电话随访月经恢复及腹痛等情况。

6．统计学方法：采用卡方检验和t检验。

二、结果

1．术中两组患者临床指标观察比较：观察组手术时间短，术中出血量少，优于对照组（P＜0．05）（表2）。对照组有4例发生子宫穿孔，其中3例于探查宫腔时探针发生穿孔，立即改B超监视下继续完成手术，术后观察生命体征平稳，无内出血倾向（B超下无盆腔积液或积液量无增加）；1例穿孔发生于吸头进入宫腔时，吸头无负压，立即停止手术，留站观察，保守治疗，一周后情况稳定，在B超监视下行人工流产术。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术中子宫穿孔情况比较（±s）

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术中子宫穿孔情况比较（±s）

注：与观察组比较，＊P＜0．05

组 别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）穿孔例数（n）观察组170 2．43±0．38 8．76±2．27 0对照组 170 3．84±0．53＊ 12．52±2．68＊ 4＊

2．术后随访：观察组术后阴道流血天数少于对照组（5．63±2．24vs．7．73±2．81）（P＜0．05）；术后半个月复查B超：观察组见1例残留，B超显示宫角部有异常回声，并伴有血流，提示不全流产，考虑残留组织接近宫角，改宫腔镜直视下完成清宫术；而对照组有8例流产不全，均在B超监视下完成清宫术，手术顺利。

一个月后电话随访（两组共9人电话停机失访，也未回本站就诊，当正常处理），月经恢复情况观察组优于对照组（98．8%vs．90．6%）（P＜0．05）；对照组有5例由于腹痛回站就诊，B超示宫腔积液，但无月经来潮，考虑宫颈粘连阻止经血流出，予宫颈探查及宫颈扩张术，经血流出，腹痛缓解，术后予抗炎治疗嘱其观察下次月经情况（表3）。

表3 两组患者术后随访

三、讨论

剖宫产后子宫主要由粘连引起子宫位置的改变［1］，如子宫过度前倾、子宫活动受限及固定复位困难、子宫位置极度后屈或宫体上吊。妇科超声检查也发现，有相当一部分剖宫产术后子宫出现宫体位置改变、宫腔纵横比例失常及高度倾屈等，与正常妇女宫腔形态有一定的差别［2］。加之子宫切口疤痕处组织薄，质脆，弹性差，造成子宫收缩差，这些因素增加了人工流产手术的操作难度，易造成术中及术后并发症。

人工流产术是避孕失败的常规补救措施之一，传统的人工流产术不能清晰观察子宫内的情况，只能凭借医生手感进行盲吸，少数患者可能出现吸宫不全、漏吸等各种并发症，尤其对瘢痕子宫、哺乳期子宫等高危对象更是手术困难。无痛人工流产手术是指在静脉麻醉下进行的人工流产，静脉麻醉采用芬太尼配伍丙泊酚，在人工流产术中有良好的镇痛效果，易于手术顺利进行，手术后清醒快［3］，是选择率较高的一种手术方式。米索前列醇是人工合成的前列腺素E类似物，可使宫颈结缔组织软化，胶原降解，引起子宫平滑肌的收缩，宫口软化和扩张［4］。

B超监视下人工流产术能观察子宫位置、宫腔深度、方向及孕囊着床部位，术后可通过宫腔内变化判定有无漏吸及吸宫不全，增加了手术的准确性及安全性，避免了手术的盲目性［5］。B超监视的流产术把超声诊断仪与电动流产负压吸引器有机结合（阴道超声可更清楚观察到宫内情况，不受膀胱充盈与否的影响），此方法使图像与医生的操作同步，最大程度克服子宫位置和瘢痕所造成的手术困难。我站对剖宫产术后再次妊娠的170例患者于B超监视下行无痛人工流产术，手术成功率99．4%，1例人流不全，考虑孕囊着床偏于宫角，改宫腔镜直视下行清宫术，完成手术，术中没有发生子宫穿孔。B超监控下手术可准确定位，孕囊可在短时间内吸出，减少了术中出血量并缩短宫腔操作时间，同时减少了负压吸宫的次数，保护了子宫内膜，术后有利于子宫恢复，月经复潮。观察组术后一个月月经复潮率达98．8%，术后无宫颈粘连并发症发生，手术效果满意。

B超监视下剖宫产术后再次妊娠行无痛人工流产术的手术方式安全、有效、方便，大大降低了受术者的心理压力并尽可能地避免了脏器损伤，值得临床推广。另外，我们也呼吁广大计生工作者，加强避孕宣传，提供个性化的避孕方式，避免意外妊娠，减少手术创伤。

［1］ 刘兴会 ．剖宫产再次妊娠人工流产的方式及注意事项［J］．实用妇产科杂志，2004，20：262-264．

［2］ 吴晓彬，汪勤，唐毅，等 ．剖宫产术后使用宫内节育器停用和副反应的影响因素分析［J］．中国计划生育学杂志，2013，21：377-379．

［3］ 马文丽，孔鸣，刘燕，等 ．芬太尼配伍丙泊酚在人工流产中镇痛效果分析［J］．生殖医学杂志，2007，16：359-360．

［4］ 石莉霞 ．阴道放置米索前列醇片与B超导视用于无痛人工流产术疗效观察［J］．中国社区医师，2012，14：163-164．

［5］ 陈海燕，姚丽艳 ．超导可视下无痛人工流产术的效果观察［J］．中国计划生育学杂志，2013，21：209-211．