病案质控系统的分析与设计

高云飞 GAO Yun-fei

（泰达国际心血管病医院，天津 300457）

（TEDA International Cardiovascular Hospital，Tianjin 300457，China）

病案质控系统的分析与设计

高云飞 GAO Yun-fei

（泰达国际心血管病医院，天津 300457）

（TEDA International Cardiovascular Hospital，Tianjin 300457，China）

随着电子病历应用的普及，病案质控已从终末质控向事中质控进行延伸，部分质量控制也变得可以自动化实现，质控工作效率明显提高，同时病案质控也从原来的只能实现对病案首页等内容的质控，转向包括病案首页、单病种、抗菌药物应用、病历书写质量的全面质控，同时质控人员通过质控系统和医师进行之间的沟通也很便利。

病案质控；自动质控；分析与设计

0 引言

病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节[1]。随着患者维权意识的增强，诉诸法律的医疗纠纷越来越多，病案质量显得格外重要[2]。以前我院医院信息系统（HIS）中使用的病历书写工具是嵌入IE浏览器的WORD控件，利用的是WORD功能。该病历书写工具使用方便，操作简单，不需培训，而且病历文件复制到其他任何机构，只要有WORD软件就能正常打开使用不需要使用专用软件。但该工具的缺点也是显而易见的，最直接的就是不能对病历中的内容进行查询、统计和质量控制，对于医师进行科研、论文写作、病案质量控制等均不能提供支持。而自2010年起卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）先后发布了《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统应用水平分级评价方法及标准》，明确提出电子病历应当具有的功能，为此，我院按其要求设计开发了新的电子病历系统。病历系统实现后，就涉及到对病历书写内容和完成质量进行管控，在医务部配合下我们又设计开发了病案质控系统，满足了病案质控在信息化上的要求，实现了对现岗病历和终末病历质量的控制，审核结果也可以从系统中直接反馈给医师，提高了沟通效率。

1 病案质控系统的分析

1.1 医院信息系统对病案质控的支持 要保证质控系统对病历书写质量的审核，首先要把电子病历书写系统的病历格式进行相应定义，对质控内容按照支持卫生计生委发布的《EMR08.01临床文档基础模板：住院病案首页数据集（试行）》的内容要求设计。该标准参照了HL7标准中的CDA部分，CDA是制定已交换为目的的一种指定结构和语意的文件标记标准，使用的是XML语言。按照这个标准设计的病历文件模板中的相关标记内容是可以在系统中进行查询和统计的，同时支持对病历文件的书写时限控制和上级医师修改等功能的记录。

抗菌药物的质控功能主要在住院医生站上面进行了升级改造，增加相应管控，如不能同时开立三种及以上品种的抗菌药物，长期使用抗菌药物累计时间不能超过14天，手术前使用预防用药不超过24小时，使用长期抗菌药物要进行细菌培养实验等相应的控制。

1.2 自动质控部分 首先医务部的病案室制订了《现岗病历评分标准》，该标准共分11大类101个评分项，每个评分项对应相应的扣分分值，其中有7个大项的22个小项为系统自动质控，我们首先对这些自动质控项进行分析，按先前规划对这些病历中的小项进行关联，每天晚上定时启动自动质控程序，对在院患者的现岗病历进行自动扫描，按规则逐项对比其文件内部标志的完整性、有效性和时效性，如入院记录的时效性，要求病历完成时间不能晚于患者入院后24小时，首次病程记录要在患者入院后8小时内完成，手术记录要在患者手术完成24小时内完成等。有些病历的必填项，如入院记录有无记录患者生命体征、下达“明日手术”医嘱的患者，检查其是否已经完成手术知情同意书的签字工作。下达抗生素医嘱前是否进行了细菌培养等并自动生成检查结果，通过公告栏系统发送给相关医师。

质控系统还自动进行对当日出院的患者的三单相符的检查。三单相符是指医师下达检验、检查的医嘱要对应检验、检查报告和相应的收费明细，三者缺一不可。医嘱单、报告单和收费明细对应是三单相符的审核内容，医嘱单和报告单之间以检查号为唯一标识进行检索，即每一个（或几个）检验、检查项目都对应一个检查号，每个检查号要对应有一份报告。而医嘱单和收费明细之间采用医嘱序号加顺序号的方式进行检查，即每个患者的每条检验检查医嘱对应一个医嘱序号和顺序号，在这些医嘱生成收费明细时，这三个字段加在一起形成的主键也带入到收费明细中，通过查找费用明细的主键就可以完成医嘱单和费用明细之间是否一致的检查。我院还与市社保中心签署了单病种总额报销的医保服务协议，使得单病种的质控，特别是费用上的控制显得尤为重要。单病种的质控主要依靠我院的临床路径系统对进入路径的患者医嘱、费用等信息进行比对审核，做到事前计划、事中控制，事后审核。

1.3 手工质控部分 这个部分是指系统不能自动完成的部分由人工对每一份病历进病历书写质量的检查。这包含很多方面，比如三级查房制度的体现，病程记录里需要有上级医师对治疗计划的针对性指导意见，记录中分析论证是否详细[3]，对危重患者的抢救记录内容是否详细等。还有其他诸如病程记录的主治查房、主任查房、会诊单中的会诊目的不明确、会诊意见过于简单，治疗原则不明确，抗菌药物应用会诊单是否合理等部分，这些都需要质控人员逐一进行手工病案质量检查，记录检查结果。这些内容在患者未出院时就已经开始对现岗病历进行质控管理了，这就将原来的只能进行终末质控变成了事中质控，将防范关口前移。

1.4 医师回复审核结果 病案质控完成结果保存后，会自动通过公告栏发送给相关医师，医师登录HIS系统后就可以看到质控人员发过来的质控结果，双击相关条目，系统会自动打开相应问题项病历，由医师进行进一步完善，然后再在病案审核系统中进行回复，质控人员就可以进行再次审核相关内容。

1.5 质控结果查询与统计 这部分主要提供全院、科室、医师三个级别的相应病案质控结果的查询和统计，可以按时间、问题类型等进行多维统计，以供医院管理者对全院的病案质量问题统计、原因分析，以便进行相关问题的持续性改进工作。

2 病案质控系统的设计

2.1 病案质控综合查询界面设计 质控人员首先要选择在院、出院两种患者来源，在院检查现岗病历，出院检查终末病历，选择患者后，双击即可进入病案质控的主操作界面，该界面提供多个页签供质控人员对患者的相关信息进行查询和审核，分别是：病案首页、病历、医嘱、RIS检查报告、LIS检验报告、CIS报告、体温单、病案审核等八项内容。

2.2 病案审核界面设计 在病案审核界面质控人员可以完成缺欠项目及扣分操作，还可以查看相关文件，并将问题或扣分项同时记录到病案审核页签中，分别记录以下内容：审核日期、审核项目，缺欠内容，分值，紧急否，备注。该内容除了可以通过HIS系统的公告栏发给医师，也支持邮件和短信通知，因为考虑到医院临床使用的计算机因安全原因均不支持登录外网邮箱，而短信通知也需留给更重要的业务使用，如：检验检查的危急值管理、患者预约挂号等，所以没有开放该功能。

2.3 公告栏设计 质控人员完成质控后，会将消息通知给该患者的主治医师，这个功能是由系统公告栏完成的。该公告栏在使用者登录系统后就显示在第一个界面中，起及时提示作用。医师双击质控审核信息可以直接进入病案相关页面对缺欠内容进行完善和补充。然后回复质控人员并提请再次病案审核。申请提出后质控人员就能看到回复医师姓名、回复时间和回复备注，并可以再次审核相关缺欠内容。

2.4 质控结果查询与统计设计 该界面主要提供以下几种报表：问题类型统计表，医师分值统计表，医师问题类型统计表等。可以通过选择时间、科室、医师等相关条件进行查询统计并打印出相关报表。

2.5 字典维护设计 这部分主要将审核项目、缺欠内容、方法类型、质控方法等常用项目明细加入系统中，方便质控人员和系统自动时直接选择病案内容违反了哪些质控项，扣分多少，方便操作。

3 系统应用效果

通过该软件系统的实施上线，提高了医院病案质控人员的工作效率，减轻了劳动强度，缩短了与医师的沟通时间。医院管理者也可以通过查询和统计功能，统计分析出各时间段内各个科室、医师的工作数量和质量，同时知晓全院、科室、医师三个层面的病案质量，住院病案缺陷，缺陷的分布情况等[4]。对每个科室的病案质量的统计结果，会计入该科室的当月绩效统计指标，这样使得各科室加大了对病案质量的重视，由原来的被动管理改为主动管理，进一步提高了医院的病案质量。

[1]刘瑞敏.病案质量管理四级监控体系应用于实践[J].中国病案，2011,12(1)：25-26.

[2]丁扬,马向华.浅谈电子病案质量管理中存在的问题与对策[J].南京医科大学学报(社会科学版)，2011,8：289-291.

[3]司云刚.病案质控中存在问题的原因与改进措施[J].中国病案，2009,10(5)：18-19.

[4]许建坤,利强,徐昕等.病案质量控制软件的开发与应用[J].中国病案，2009,10(6)：25-26.

Analysis and Design of the Medical Record Quality Control System

With the popularity of electronic medical records,medical record quality control has been extended from the terminal quality control to real-time quality control,and some quality control also can realize automation,so the effectiveness increases greatly,and at the same time the quality control is changed from the original quality control of medical record main page and other contents to the comprehensive control,including medical record main page,single diseases,application of antibacterial drugs and medical record writing quality,at the same time,the communication between the quality control personnel and the physician is more convenient through quality control system.

medical record quality control；automatic quality control；analysis and design

高云飞（1974-），男，天津人，泰达国际心血管病医院，系统分析师，软件工程硕士，研究方向为医院及卫生信息化应用。

TP391

A

1006-4311（2014）11-0208-02