局限性EnnekingⅡ期骨肉瘤病理性骨折患者保肢与截肢的Meta分析

颜世海，颜 鹏

(天津市西青医院，天津300000)

对于骨肉瘤患者，完全切除骨肉瘤后采用保肢治疗不仅可以保留肢体的功能，也有利于改善患者的心理状态［1，2］。5% ～10%的骨肉瘤患者可出现病理性骨折［3］。EnnekingⅡ期的骨肉瘤患者出现病理性骨折后，采取保肢或截肢治疗尚无一致意见。一些学者认为，对于发生病理性骨折的骨肉瘤患者，截肢能够彻底切除肿瘤，有助于阻止疾病进展［4，5］。但也有学者认为保肢治疗即可获得较好的疗效［6～8］。2013年 5～8月，我们对发生病理性骨折的局限性EnnekingⅡ期骨肉瘤患者保肢与截肢的临床疗效进行Meta分析，为其临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 检索策略及纳入标准 计算机检索2013年前发表在 Medline、Embase、Cochrand Central Database 及中国生物医学文献数据库中关于骨肉瘤及骨折的文章。采用“osteosarcoma”、“pathologic fracture”、“limb salvage”及“amputation”及相应的中文关键词对上述数据库进行检索。文献的语言没有限制。同时，对已发表文献的参考文献进行检索，确保可以检索到所有相关的文章。纳入标准:文章包含“局限性EnnekingⅡ期骨肉瘤”、“保肢”和“截肢”;提供足够的信息计算比值比及95%置信区间。排除标准:仅报道“保肢”或者“截肢”而无对照组的文章;个案报道。

1.2 文献筛选与质量评价 由两名评价员基于纳入及排除标准独立完成。首先阅读题目及摘要，随后对符合标准的文章全文进行阅读。存在的争议通过讨论达成一致。采用Newcastle-Ottawa质量评价标准对纳入的文章进行质量评价，该评分系统最高分值分为9分，考虑到初始文章检索中，观察性研究的质量影响，高于5分即认为是高质量的研究。

1.3 数据提取 从入选的文章中提取相关的数据，包括研究方法、患者特征、干预措施及相关测量结果。缺少的信息通过联系文章通讯作者获得。

1.4 结局测量指标 主要指标为局部复发，次要指标为5年总体生存率和转移发生情况。

1.5 数据整合与分析 所有Meta分析采用Rev-Man5.0完成。统计学异质性经计算Chi2及I2进行评估。Chi2值P＞0.05或者I2＜5%说明异质性较低，采用固定效应模型，反之采用随机效应模型。计算二分数据的比值比(OR)及其95%置信区间(CI)。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征及质量评价 共检索到相关文章70 篇，其中7 篇符合纳入标准［4，9～14］。未检索到随机对照试验。纳入的文献均为回顾性队列研究。纳入的284例患者中，200例采用保肢治疗，84例患者采用截肢治疗。7篇文献中有5篇Newcastle-Ottawa质量评分高于5分(71%)。纳入文献一般资料、病理特点、治疗及预后情况见表1、2。

2.2 主要及次要结局Meta分析结果 纳入的7篇文献均涉及局部复发情况。Meta分析结果显示，保肢组与截肢组差异无统计学意义(OR=1.48，95%CI为0.67 ～3.30，P ＞0.05)，见图 1。包含 114 例患者的三项研究涉及5年总体生存情况，结果显示三组间差异无统计学意义(OR=1.85，95%CI为0.86 ～3.98，P ＞0.05)，见图2。转移情况在两项研究中报道，截肢组转移明显高于保肢组(OR=0.30，95%CI为0.10 ～0.91，P ＜0.05)，见图3。

表1 纳入文献一般资料

表2 纳入文献临床诊治情况(例)

图1 保肢组与截肢组局部复发情况

图2 保肢组与截肢组5年总体生存情况

图3 保肢组与截肢组转移情况

2.3 异质性及发表偏倚 主要指标及次要指标森林图中I2值均为0，说明纳入的研究之间无异质性。此外，所有纳入研究的漏斗图对称，说明不存在发表偏倚。

3 讨论

病理性骨折一直是保肢治疗的禁忌证［4］。通常，保肢治疗适用于恶性程度较低(EnnekingⅠ期)且局限性的骨肉瘤，截肢则对于恶性程度高(EnnekingⅢ期)的患者更加有利。保肢不仅适用于Ⅰ期局限性骨肉瘤，同样也适用于Ⅱ期局限性的骨肉瘤。然而，当Ⅱ期局限性骨肉瘤患者出现病理性骨折时，对采用保肢还是截肢的选择就变得较为困难，病理性骨折的存在是否会使保肢治疗变得复杂而难以进行、保肢后局部复发和转移的情况是否高于截肢后、保肢后患者的生存率是否会下降均尚未有明确结论。

本研究显示，局部复发率在保肢组与截肢组之间无统计学差异。牛晓辉等［13］发现四肢骨肉瘤伴随病理性骨折的患者保肢或截肢后局部复发率分别为9%、10%，认为病理性骨折可以通过保肢治疗获得较好的结果。然而，Scully等［14］发现保肢组患者的复发率显著高于截肢组。研究发现，截肢可以更好地清除局部肿瘤，但并不会延长5年总体生存率。本研究发现，保肢组与截肢组间5年总体生存率无统计学差异，保肢组与截肢组患者的转移率不同，截肢会加速骨肉瘤转移。但是，影响骨肉瘤治疗局部复发、生存率及转移的因素很多，包括肿瘤大小、化疗反应、年龄、组织类型等，因此截肢加速骨转移的结论需要高质量的随机对照试验进一步验证。

综上所述，对于伴随有病理性骨折的局限性EnnekingⅡ期骨肉瘤患者，保肢治疗是一种安全的选择，不会增加局部复发率及降低5年总体生存率;且其肿瘤转移发生率较低。因此，不应将病理性骨折视为局限性EnnekingⅡ期骨肉瘤保肢治疗的禁忌证。本研究存在一些不足之处，主要是纳入的研究方法学质量不高、纳入的文章数量较少且均为回顾性研究，容易产生系统性或者随机误差，因此尚需更多高质量的随机对照试验加以验证。

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