乌司他丁对ARDS患者氧合指数、血清hs-CRP水平及血管外肺水指数的影响

田昭涛，李慧丽，张树柳，李伟伟

(济南军区总医院，济南250031)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种以呼吸困难进行性加重伴顽固性低氧血症为表现的临床综合征，具有很高的病死率［1］。乌司他丁是一种具有广谱蛋白酶抑制作用的糖蛋白，具有改善微循环、减轻器官损伤、抑制炎症级联反应等作用。2008年以来，我们观察了乌司他丁对ARDS患者血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)及血管外肺水指数(EVLWI)的影响。现分析结果并探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院ICU自2008年10月～2013年4月收治的ARDS患者90例，均出现呼吸困难、胸闷、憋喘。病因包括肺部感染32例，多发伤19例，急性重症胰腺炎15例，胃内容物吸入13例，烧伤6例，烟雾吸入3例，溺水2例，所有患者均符合中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)的诊断标准，纳入标准:①具有ARDS的高危因素;②急性起病，氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 mmHg(吸空气时);③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;④肺动脉嵌顿压≤18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。按照数字表法随机分为两组，观察组45例，其中男26例、女 19例，年龄 41～69(53.9±8.2)岁，APACHEⅡ评分(27.3 ±7.4)分;对照组45 例，其中男28例、女 17例，年龄 40～72(54.3±8.9)岁，APACHEⅡ评分(30.5±7.9)分。两组性别比例、年龄、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义。

1.2 治疗方法 对照组采用常规及对症治疗，包括无创辅助通气，清除感染灶，抗炎，抗休克，维持水、电解质、酸碱平衡，积极治疗基础疾病和原发病，营养支持，对症和器官功能支持等。观察组在此基础上予乌司他丁注射液20万U加入生理盐水20 mL中静注，3次/d，7 d为1个疗程。

1.3 检测指标

1.3.1 氧合指数 在监测血管外肺水的同时进行血气分析，通过PaO2/FiO2计算得出氧合指数。

1.3.2 血清超敏C反应蛋白(hs-CRP) 分别于治疗前及治疗后第7天采集两组静脉血2 mL，抗凝，2 000 r/min离心10 min，装入 EP管，置于 －20℃冰箱内保存，采用免疫比浊法测定hs-CRP。

1.3.3 血管外肺水指数(EVLWI) 自股动脉置入脉搏指示持续心排血量监测导管PiCCO，打开监测仪，连接压力换能器，调零后持续监测有创动脉压。输入患者身高、体质量，计算体表面积。EVLWI每次测量时快速注入4～10℃生理盐水10～15 mL连续测3次。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件，计量资料进行正态性检验，正态分布的数据用±s表示，偏态分布数据比较前经变量转换为正态，两样本均数比较的t检验采用成组设计。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗后的氧合指数高于治疗前，EVLWI、hs-CRP均低于治疗前(P均＜0.05)。治疗后观察组氧合指数高于对照组，EVLWI、hs-CRP均低于对照组(P均＜0.05)。见表1。

表1 两组氧合指数、EVLWI、hs-CRP比较(±s)

表1 两组氧合指数、EVLWI、hs-CRP比较(±s)

注:与对照组治疗后比较，*P＜0.05;与同组治疗前比较，#P ＜0.05

组别 n 氧合指数 EVLWI hs-CRP(mg/L)45治疗前 131.6 ±32.4 14.1 ±2.2 37.9 ±12.3治疗后 278.6 ±43.5*﹟ 8.2 ±1.5*﹟ 11.5 ± 7.2*﹟对照组 45治疗前 139.7 ±39.1 13.8 ±2.1 38.4 ±13.1治疗后 209.2 ±40.7﹟ 10.6 ±1.9﹟ 23.7 ± 9.2观察组﹟

3 讨论

ARDS是一种常见的临床危重症综合征，临床表现为顽固性低氧血症和非心源性肺水肿。该病起病迅速，如未及时采取有效治疗措施，极易导致患者死亡。以往对此疾病的治疗方法为呼吸兴奋剂、祛痰剂、平喘解痉、鼻导管吸氧治疗等，严重者给予有创机械通气［2］。研究表明，ARDS治疗采用肺保护性通气策略，肺通气及肺换气能得到有效改善，并获得满意的氧合指数［3］。研究发现，无创呼吸治疗通过正压通气可以使ARDS患者肺泡复张，维持肺泡开放，从而增加肺水的清除面积，下调肺部炎症反应，减轻肺泡上皮细胞和肺内皮细胞损伤，改善肺血管屏障功能［4］。

乌司他丁由肝脏分泌，属于人体内源性抑炎物质，代谢后进入尿液，能够结合如粒细胞弹性蛋白酶和胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶等多种酶类，结合酶后抑制酶的活性，并促进降解酶类。同时稳定溶酶体膜，抑制体内多种蛋白酶，清除氧自由基，抑制机体的过度炎症反应，改善肺的缺血再灌注损伤，使肺充血、水肿和渗出程度减轻，改善肺的氧合指数及肺顺应性［5］。本研究两组治疗后的氧合指数均有升高，且观察组治疗后氧合指数高于对照组，肺通气得到较好改善。

全身炎症反应是导致ARDS的根本病因，导致了过度或失控的炎症反应［6］。炎性细胞因子增加肺毛细血管扩张和通透性，弥漫性微小肺不张，顺应性下降，V/Q 比例降低而导致 ARDS［7，8］。hs-CRP是一种急性时相反应蛋白，在感染、应激、炎症反应时明显升高［9，10］，是机体炎症反应的特异性指标。本研究发现，观察组治疗后hs-CRP低于对照组，提示乌司他丁能够减轻肺部炎症反应。

血管外肺水由细胞内液、肺泡液体和肺间质液组成，是指分布于肺血管外的液体，经肺血管重吸收，或由胸膜渗出，也可由气道分泌排出［11］，是惟一能定量反应肺毛细血管损伤程度及通透性的参数，是预测危重患者病情和预后的独立危险因素［12］。EVLWI增加所导致的通气血流比例严重失调是ARDS顽固性低氧血症发生的一个重要原因。因此，EVLWI可以反映肺水肿严重程度。本研究发现，治疗后两组患者的EVLWI均降低，且治疗后观察组EVLWI低于对照组，考虑可能与乌司他丁减轻肺部炎症反应、清除自由基等机制而减少肺毛细血管的渗透有关。

综上所述，在基础治疗上应用乌司他丁治疗ARDS，可以提高氧合指数，减轻炎症反应，减少EVLWI，改善呼吸功能。

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