基层医院急性缺血性脑卒中患者就诊时间的影响因素分析

2014-05-08李建华陈亮陈征

中国神经免疫学和神经病学杂志 2014年5期

李建华陈亮陈征

李建华陈亮陈征

目的探讨基层医院急性缺血性脑卒中患者就诊时间及其影响因素。方法对住院的急性缺血性脑卒中患者627例进行统一问卷调查,收集患者一般情况,记录就诊时间、到院方式、首发症状、院内就诊情况等,按是否在急性缺血性脑卒中症状发生后6 h内到医院就诊将患者分为2组,对影响脑卒中院前时间的因素进行单因素和多因素回归分析。结果 (1)发病后≤6 h到达医院就诊的患者264例,占42.1%,其中发病后≤3 h到达的患者169例占27.0%,发病6 h后到达医院就诊的占57.9%。(2)使用急救车到达医院的患者73例,占11.6%,首诊为急诊室就诊者397例,占63.3%。(3)发病后≤6 h到医院就诊的264例患者中,接受溶栓治疗45例,溶栓率为7.2%。(4)影响患者院前时间的单因素分析显示：到院方式、教育程度、首发症状、医保状况及对脑卒中的认识程度和患者的就诊时间有关。多因素logistic回归分析：到达医院的方式、首次就诊的地点、是否了解卒中相关知识是影响患者就诊时间的独立因素。结论公众对脑卒中认识低,使用急救系统的意识差,没有医保或医保报销比例低,导致了急性脑卒中患者6 h内就诊率低。加强公众对脑卒中知识的了解,完善急救系统,扩大农村及山区的医保覆盖,是提高患者就诊时间的重要措施。

脑卒中；就诊时间；影响因素

Key words：stroke；visiting time；influencing factors ?

我国流行病学统计显示,脑卒中已成为第一大致残原因和第二大致死原因［1］,其中缺血性脑卒中占80%。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010指出,溶栓治疗是目前最有效的治疗方法,对于发病6 h内的缺血性脑卒中患者,可给予溶栓治疗［2］。尽管溶栓治疗有明显的益处,然而由于溶栓的时间窗限制,大多数患者到医院明确诊断后已经错过了溶栓时间窗,从而导致溶栓率偏低。Kleindorfer等［3］报道仅4%～11.8%患者得到溶栓治疗。目前已有很多相关溶栓延迟的调查研究,但研究对象多以三级医院针对大中城市的社区居民为主,该类医院一般地处市中心,我国大城市的交通道路状况决定了其院外延误。而我国人口中农民所占比例超过50%,理论上讲,区县级具有初级卒中中心标准的二级医院在急性缺血性脑卒中的超急期溶栓上应具备相对的优势,但目前针对农村人群的脑卒中诊治中院前及院内延误的报道很少［4-5］。

作者所在医院为北京市郊区二级医院,主要面对农村患者。本研究调查了627例入住作者医院神经内科的急性缺血性脑卒中患者,旨在了解基层医院缺血性脑卒中患者就诊时间及其影响因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象收集2011-08-2012-10在作者医院神经内科住院的急性缺血性脑卒中患者共627例,进行统一的问卷调查。病例入选标准：缺血性脑卒中的诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准,均经头颅CT或MRI检查证实；发病在1周之内的病例。

1.2 方法

1.2.1 问卷设计及质量控制：由天坛医院金桥项目组专家设计问卷,项目负责人及参与调查填表的神经内科医师经培训合格后上岗。

1.2.2 资料收集：记录患者的基本资料,包括患者性别、年龄、居住地点、发病场所、医疗保险形式、教育程度、发病时间及首发症状、出发时间、转运方式、是否提前通知医院、到医院时间、就诊科室、专科是否会诊、就诊时间及检查获取时间、入住神经科时间、是否溶栓及患者对脑卒中的认识等。以患者发病至到达急诊室或门诊的医师接访时间为就诊时间,记录患者的就诊时间及院内就诊流程及时间。分析患者性别、居住地点、医疗保险形式、教育程度、发病时间及首发症状、出发时间、转运方式等对就诊时间是否有影响。

.3 统计学处理将问卷调查表由专人检查后,输入Access建立数据库。应用SPSS13.0软件进行统计学处理,计量资料以

2 结果

2.1 患者一般情况患者年龄28～94岁,平均(62.97±12.2)岁,其中男性407例(64.9%﹚,年龄28～89岁,平均(61.31±11.83)岁；女性220例(35.1%﹚,年龄38～94岁,平均(64.31±11.4)岁。

2.2 就诊情况

2.2.1 就诊时间：以溶栓治疗的时间窗(即发病后6 h)为标准进行分层,就诊时间≤6 h的患者264例,占42.1%,其中就诊时间≤3 h的患者169例,占27.0%,就诊时间＞6 h的患者363例,为就诊延迟组,占57.9%。

2.2.2 首次就诊地点：患者急诊室就诊397例,占63.3%,神内门诊就诊217例,占34.6%,其他科室就诊13例,占2.1%。

2.2.3 转运方式：使用急救车73例(11.6%),就诊时间≤6 h者占54.8%；私家车及出租车为554例(88.4%),就诊时间≤6 h者占40.4%。不同转运方式患者就诊时间比较,差异有统计学意义(＜0.01)。

2.3 溶栓情况就诊时间≤6 h的患者264例,其中≤6 h收入神经科病房162例,占61.6%,接受溶栓治疗45例,溶栓率为7.2%。

2.4 就诊时间与影响因素的关系 (1)单因素分析：就诊时间≤6 h组和＞6 h组患者间教育程度、医保类型、是否使用救护车、首诊科室及首发症状以及对卒中的认识比较,差异有统计学意义(均＜0.05),而年龄、性别以及发病地点距医院的距离比较无统计学差异(＞0.05)。具体结果见表1。

(2)多因素Logistic回归分析：以是否于发病6 h内至我院就诊为应变量,以教育程度、医保类型、是否使用救护车、首诊科室及首发症状以及对卒中的认识为协变量,进行Logistic逐步回归分析显示,使用急救车、首诊科室及卒中的相关知识是影响患者就诊时间的独立影响因素(表2)。

表1 各影响因素与就诊时间的关系 ﹝(%﹚﹞

影响因素到院时间≤6 h ＞6 h χ2值值性别0.64 0.424男407(64.9) 167(26.6) 240(38.3)女220(35.1) 96(15.3) 124(19.8)教育程度5.623 0.018初中及初中以下 321(51.2) 121(19.3) 200(31.9)初中以上 306(48.8) 143(22.8) 163(26.0)发病地点到医院的距离2.025 0.155≤20 km 318(50.7) 126(20.1) 192(30.6)＞20 km 309(49.3) 138(22.0) 171(27.3)转运方式264.352 0.000急救车 73(11.6) 40(6.4) 33(5.3)私人交通工具 554(88.4) 224(35.7) 330(52.6)首诊科室47.323 0.000急诊室 397(63.3) 205(32.7) 192(30.6)神内门诊 217(34.6) 51(8.1) 166(26.5)其他 13(2.1) 5(0.8) 8(1.3)医疗费用来源14.134 0.001医保 171(27.3) 101(16.1) 70(11.2)农保 423(67.5) 178(28.4) 245(39.1)自费 33(5.2) 15(2.4) 18(2.9)首发症状肢体无力、麻木及失语 459(73.2) 211(33.7) 248(39.5) 10.494 0.001其他 168(26.8) 53(8.5) 115(18.3)对脑卒中的认识知晓 223(35.6) 138(22.0) 85(13.6) 56.496 0.000不知晓 404(64.4) 125(19.9) 279(44.5)

表2 缺血性脑卒中患者就诊延迟因素Logistic回归分析

3 讨论

自从1996年组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)被美国FDA批准用于急性脑梗死溶栓治疗以来,全球已有大量随机临床试验证据表明现阶段超早期4.5 h内CT指导下采取静脉rt-PA溶栓是改善急性缺血性卒中结局的最有效的药物治疗手段［6］,且众多临床试验均提示溶栓越早预后越好,故在脑卒中的防治工作中提出了“时间就是大脑”极具时间意义的概念［7］。

各个国家和地区对急性脑卒中就诊时间延迟的报道有很大差异,美国疾病预防控制中心研究结果显示,2 h内到达急诊科患者占48.0%［8］；台湾地区Chang等［9］报道显示26%的患者发病2 h内就诊；毕齐等［5］报道北京等15个城市脑卒中患者2 270例,发病后≤6 h到达医院者占57.5%,有45.8%的患者在3 h内到达医院。本研究结果显示627例急性缺血性脑卒中患者发病后6 h内就诊率为42.1%。这与上述研究结果相比存在一定差距,可能与本研究所选地区较偏远、人口文化水平较低、公众意识及交通工具相对落后有一定关系。既往研究证实,很多因素影响就诊时间,如入院方式、首诊科室、卒中类型、严重程度、发病地点、交通工具、文化程度,对卒中知识的认识等因素［10-11］。本研究发现患者的文化程度、医保类型、是否呼叫急救车、首发症状以及首诊科室影响患者的就诊时间,而性别及发病地点到就诊医院的距离对就诊时间没有影响,对影响就诊时间的可能因素进行多因素回归分析显示：使用急救车、首诊科室及卒中的相关知识是影响患者就诊时间的独立影响因素。这与毕齐等［5］报道结果相符。

美国疾病预防控制中心报道,通过急救车转运者可接受规范和高效的急救处理,急救车转运者就诊时间明显小于自行转运者［8］。国内一些研究报道也显示使用急救车是提高患者6 h内到达医院的因素［4-5］。本研究中使用急救车的患者中54.8%在6 h内到达医院就诊,而自行到达医院(≤6 h)的只有40.4%(＜0.01),但使用急救车转运者中仅有73例(11.6%),其中只有2例提前通知医院,较国外急救系统的使用率明显降低,提示作者医院所在地区急救系统未被充分利用,急救体系有待进一步加强。

本研究结果还显示：患者就诊时间与患者对脑卒中的认识以及患者首发症状为易识别症状(肢体无力、麻木及失语等)有关,文化程度较高、掌握脑卒中相关知识的患者入院时间提前。这与毕齐等［5］报道相符。毕齐等认为加强公众对脑卒中认识的了解,掌握脑卒中相关急救知识是提高患者6 h内就诊的重要因素。

北京王素香等［12］研究发现,发病地点与医院的距离是急性缺血性脑卒中就诊延误的重要因素。本研究结果显示,发病地点与医院的距离并不影响就诊时间,这可能与作者所在医院地处郊区,交通状况相对市区良好有关。

本研究显示,就诊时间≤6 h的264例患者中,≤6 h入神经科病房162例,占61.6%,接受溶栓治疗45例,溶栓率为7.2%(45/627),表明能否实施最有效的溶栓治疗,减少院前时间仅是这个系统工程中的一个环节,同时应加强完善院内急救绿色通道。本研究中首诊科室为急诊室就诊的患者397例,占63.3%,急诊室可以避免门诊候诊、就诊检查的繁杂程序,对减少卒中患者诊治过程中的院内时间延迟、提高溶栓率至关重要。

综上所述,脑卒中患者就诊时间的延长是多方面因素影响的结果,需进一步强化科普教育工作,教育患者及时识别症状,使用急救系统,加强急救系统与有资质溶栓医院的联系,加强基层医院急诊绿色通道的建立,提高溶栓率,保障急性缺血性脑卒中患者的有效救治。

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LI Jian-hua,Email：lijianhua19730521@163.com

Objective To study the onset-to-door time of acute ischemic stroke patients and its influencing factors in a suburban hospital of Beijing.Methods A questionnaire was conducted among 627 ischemic stroke patients for data collection,including the demographic information,onset-to-door time,ways of transportation,the onset symptoms,insurance,and recognition of stroke related diseases.According to the onset-to-door time within or beyond 6 hours,all the patients were divided into 2 groups.And the influencing factors of the onset-to-door time were analyzed by single and multiple regression.Results (1)Two hundred and sixty-four(42.1%)patients arrived at the hospital within 6 h from the onset,among them 169(27.0%) patients’onset-to-door time≤3 h.(2)Seventy-three(11.6%)patients were transported by ambulance,and 397 (63.3%)visited the emergency room firstly.(3)In the 264 patients who arrived at the hospital within 6 h,45 of them received thrombolytic therapy,the thrombolysis rate was 7.2%.(4)The single factor analysis showed the onset-to-door time was related to the transportation way,educational status,the onset symptoms,medical insurance condition and the awareness of stroke.Multi-factor regression analysis showed the transportation way, the first visiting department,and the awareness of stroke were the independent factors of early medical consultation.Conclusions Because of the low rate of awareness of stroke,the unawareness of first-aid transportation system and lack of medical insurance or its low reimbursement proportion,over half patients can’t arrive at the hospital within 6 h from the onset of the acute ischemic stroke.It is important to enhance the public awareness of stroke,perfect the first-aid system and extend the coverage of medical insurance in the rural area to reduce the onset-to-door time≤6 h in acute ischemic stroke.

R743.3

：A

：1006-2963(2014)05-0364-04