高龄患者壶腹周围癌的局部切除术二例并文献复习

杨念印，李胜春，郭绍红，杨德同

（南京明基医院南京医科大学附属医院普通外科，江苏南京 210019）

高龄患者壶腹周围癌的局部切除术二例并文献复习

杨念印，李胜春，郭绍红，杨德同

（南京明基医院南京医科大学附属医院普通外科，江苏南京 210019）

壶腹周围癌；局部切除；高龄

自1935年胰十二指肠切除术(Pancreaticoduodenectomy，PD)手术成为壶腹周围癌的经典根治术之后，PD手术一直面临着经十二指肠局部切除术(Local resection，LR)的挑战，虽然PD手术的死亡率已降低至5%以下，但其术后并发症仍高达40%[1]，尤其是对于高龄患者，虽然有研究认为高龄并不增加PD手术的并发症[2]，但由于高龄患者一般状况差，机体代偿功能差，往往难以耐受手术带来的术后并发症。LR术虽然对于适应证的要求较PD手术严格，但是对于相对早期的高龄壶腹周围癌患者能起到与PD相当的治疗效果，同时由于减小创伤，术后并发症发生几率大幅减少，可作为高龄患者的安全有效的替代方式。以下介绍2012年6月至8月我院经行LR术的2例高龄患者的治疗过程并结合有关文献进行复习：

1 资料与方法

1.1 临床资料(1)病例一：患者，男性，77岁，于2012年6月28日因“上腹部不适伴眼黄尿黄4个月”入院，既往史：有高血压病史30年，慢性支气管炎10余年，有糖尿病史4个月，7年前因胆囊结石胆囊炎行胆囊切除术。实验室检查：总胆红素(Tb)255.5 μmol/L，直接胆红素(Db)209.38 μmol/L，C-反应蛋白111 mg/L，白蛋白32.5 g/L，CA19-9 123.1 U/L。辅助检查：胸片：①右肺陈旧性病灶；②两侧胸膜反应；③主动脉粥样硬化。CT检查：十二指肠乳头增大伴胆管系统及胰管扩张，考虑十二指肠乳头占位可能性大。十二指肠镜检查：十二指肠乳头高度肿胀，表面粗糙，易出血(见图1)。活检病理：绒毛管状腺瘤，伴灶性中重度异性增生，癌变不排除。(2)病例二：患者，男性，78岁，2012年8月23日因“发热伴眼黄尿黄一周余”入院，既往史：40年前肺结核史。实验室检查：Tb 151.5 μmol/L，Db 71.39 μmol/L，C-反应蛋白33 mg/L，CA 19-9 522.6 U/L。辅助检查：胸片：①左肺尖陈旧性结核；②主动脉粥样硬化。CT检查：十二指肠乳头增大，开口可疑小结石，考虑十二指肠乳头炎症可能大，伴胆管系统扩张，建议ERCP。内镜检查：十二指肠乳头呈腊肠样改变，乳头高低不平伴糜烂，易出血。活检病理：腺癌，中分化。

图1 十二指肠镜检查：十二指肠乳头高度肿胀，表面粗糙，易出血

1.2 手术方法入腹后，首先探查肿瘤的侵润程度，判断肿瘤在T2以下、无淋巴结转移、无脉管及神经侵润、无远处转移，施行LR术。行Kocher切口游离十二指肠，在肿瘤对侧肠壁触诊肿瘤，确认肿瘤活动后打开胆总管，置入7#胆道探子，将肿瘤推向右侧，便于暴露；在十二指肠肿瘤对侧缘纵行切开十二指肠壁，牵引暴露后以电刀沿肿瘤外侧5～10 mm处做近似圆锥形切除，切除过程中注意保持胆道探子的适当推力，密切观察胆管及胰管，胆胰管采用边切边缝的方法与十二指肠黏膜缝合，胆管和胰管之间缝合整形成共同开口(见图2)。切除标本标记方位后送术中快速冰冻确定切缘阴性。胰管内放置输液皮条起支撑和引流作用，将胃管下端放至十二指肠水平部，十二指肠前臂予以横行缝合，胆管放置T管引流(注：患者二冰冻标本发现切缘阳性，沿标记处二次切除组织后，方达到切缘阴性)。

图2 胆胰管与十二指肠黏膜缝合

2 结果

2例患者均未发生出血、胰瘘、腹腔感染、胆瘘等胰腺手术常见并发症，并于术后5 d左右肛门排气，6 d拔除胃管，7 d开始进食流质，并逐渐过渡至低盐低脂饮食。术后1 d出院。术后每3个月复查一次CA-199，每6个月复查一次腹部CT，随访至今，无并发症及复发表现，近期疗效满意。对比PD术，手术时间和出血量明显减少，无术后并发症，术后住院天数显著减少。术后病理提示患者一为管状绒毛状腺癌局灶癌变；患者二为管状乳头状腺癌，切缘组织局部间质见癌侵润。第二次送检组织见慢性炎，未及癌细胞。

3 讨论

壶腹周围癌是指起源于Vater壶腹及其周围组织的恶性肿瘤，包括壶腹癌、胆总管下段癌及十二指肠腺癌(以往学者认为该范围内的胰头癌也包括在内)[3-4]。因其特殊的解剖学的特征使得不同来源的肿瘤具有相同的临床表现(以黄疸为主要临床表现)和相同的手术方法(PD、LR等)，但其来源不同，恶性程度和生物学特征也有所不同，预后也不同。其中以胆总管下段癌预后最差(如含胰头癌，则胰头癌最差)，十二指肠腺癌次之，壶腹癌最佳[5]。UICC关于壶腹周围癌的TMN分期：肿瘤局限于Vater壶腹或Oddi括约肌为T1期，肿瘤浸润十二指肠壁为T2期，肿瘤侵及胰腺为T3期，肿瘤侵犯胰周软组织或其他邻近器官为T4期；有周围淋巴结累及为N1期，而累及肠系膜上动脉旁淋巴结或远处转移为M1期。

自1899年Halsted首先报道采用LR术治疗壶腹周围癌以来，壶腹周围癌的LR术并未在临床中推广，究其原因，主要为切除范围的局限影响了手术的根治性，使得其适应证很窄，文献鲜有报道。至今，PD术仍然是壶腹部周围癌的标准术式。但是，由于PD术的并发症几率一直居高不下(约40%)，而高龄患者的机体代偿能力有限，使得对于该类患者的PD手术死亡率远高于5%。徐泽宽等[5]报道对27例70岁以上患者施行PD术，手术死亡率达11.1%，术后并发症发生率为44.4%。PD术的并发症主要有术后出血、胰瘘、腹腔感染、胆瘘等，而高龄患者多并有心脑血管疾病及慢性肺部病变，术后极易发生肺部感染，甚至引发ARDS[6]。对于PD术的并发症往往难以耐受，一旦发生，容易发展为MODS，甚至死亡。而LR术因为避免了大范围的分离和繁琐的吻合，具有创伤小、手术时间短、出血量少、术后恢复快，并发症少等特点[7]，是高龄、一般情况差、手术风险大患者的最佳选择。

壶腹周围癌LR术的关键在于完整切除肿瘤，达到R0切除。因此，以下两点至关重要：①选择合适的适应证以满足足够的切缘。Rattner等[8]认为，要达到与PD相似的远期治疗效果，应选择TNM分期T1的肿瘤行局部切除术。而Nikfarjam等[9]认为，肿瘤选择T1或T2并直径小于3 cm即可。同时，Aiura等[10]认为区域淋巴结转移、胰腺侵润和神经周围侵润是壶腹周围癌LR术后复发的重要因素，应当排除，而静脉侵犯和低分化也可能成为复发的危险因素[11-12]。例如：如术中发现有可疑淋巴结转移，应行淋巴结摘除活检，如快速报告阳性，应改行PD手术。而我国学者则认为应选择肿瘤直径在2 cm以内，无乳头外浸润、溃烂，未侵犯邻近器官及周围淋巴结的患者，以年迈、一般情况较差及有较严重心、肺等重要脏器合并症而不能耐受PD手术者为佳[4]。②最佳的手术方式确保阴性切缘。切除的边缘应距离肿瘤5～10 mm以上，而且Yoon等[13]认为，壶腹周围癌可能存在向胆管及胰管侵润的可能，因此，为保证切缘阴性，需在切除肿瘤的同时切除部分胆管及胰管的远端部分。同时，切除的标本需小心标记定位，行术中冰冻检查，如发现有肿瘤残留，可在标记位置行进一步切除[14]。也有学者认为，术中冰冻病理切缘阳性，应改行PD术[15]。

为了使手术简便易行，减少术后并发症和术后复发的几率，局部切除术中需注意以下要点：①Kocker切口游离十二指肠，充分暴露，易于操作；②术中对肿瘤侵润、淋巴结及血管神经转移情况全面观察，避免扩大适应证而导致术后复发；③切开胆总管，置入胆道探子可帮助暴露肿瘤，并有利于胆管十二指肠黏膜缝合，T管留置可避免术后愈合不佳造成胆瘘的情况；④胆管胰管需与十二直肠黏膜缝合固定，最好边切变固定，避免回缩造成缝合困难，胆管胰管之间可缝合整形成共同开口；⑤术中需确保胰管通畅，避免缝闭胰管的情况，放置胰管内输液皮条可起支撑和引流作用；⑥十二指肠纵切横缝避免狭窄，胃管放置于切口下方减压预防肠瘘；⑦LR术因为破坏Oddi括约肌功能，应常规切除胆囊，但在高龄大风险患者，可酌情保留胆囊以简化手术，缩短手术时间；⑧切除标本妥善标记位置，便于冰冻病理切缘阳性后二次切除。

只要病例选择得当，手术规范彻底，LR术可获得与PD手术相当的治疗效果，且并发症发生率低。Lindell等[16]报道LR术相比PD术并发症明显降低，虽局部复发率较高，但长期生存率相当。国内也报道1983-2003年间在天津肿瘤医院的壶腹周围癌患者，LR术和PD术的5年生存率分别为51.4%和48.3%，无明显差异[17]。虽以上研究均存在LR术较PD的病例总体分级相对偏早，且无大样本随机对照研究的验证，但我们认为，对于高龄、基础条件差、风险大、难以耐受PD手术者，选择合适的适应证在能够做到R0切除的情况下局部切除术是最佳的选择。同时，对于部分LR术难以做到R0切除的高龄患者，也不可盲目行PD术，如手术风险过大，患者预期寿命短，亦可选择LR术或姑息手术如bypass或支架置入术[4]。LR术在R1切除的情况下仍能做到减黄减瘤的作用，配合术后辅助治疗也能收到较好的治疗效果。虽然因为壶腹周围癌的组织多样性，化疗的效果存在较多争议，再加上壶腹周围癌的病例较少，缺乏系统的研究。但是可喜的是，Neoptolemos等[18]进行了一项收集了428例患者的多中心随机对照试验(ESPAC-3)，证实辅助化疗，尤其是吉西他滨使手术后患者的生存受益。

总之，对于高龄壶腹部癌的患者的术式选择，要综合考虑安全性、根治性、经济性、生活质量等各个因素，在行PD术风险大，而LR术又能达到R0切除的情况下，LR术是最佳的选择。

[1]Winter JM,Cameron JL,Olino K,et al.Clinicopathologic analysis of ampullary neoplasms in 450 patients:implications for surgical strategy and long-term prognosis[J].J Gastrointest Surg,2010,14: 379-387.

[2]张云利,郭剑民,周立新,等.影响胰十二指肠切除术死亡的危险因素分析[J].胰腺病学,2005,5(4):214-216.

[3]方圆,许雪峰,纪元,等.壶腹周围癌预后相关危险因素分析[J].中国实用外科杂志,2012,32(8):652-666.

[4]张太平,王天笑,赵玉沛.壶腹周围癌外科手术治疗术式选择[J/ CD].中华普外科手术学杂志:电子版,2009,3(1):358-364.

[5]徐泽宽,苗毅,刘训良,等.老年人壶腹周围癌胰十二指肠切除27例疗效分析[J].实用癌症杂志,2003,18(3):280-281.

[6]付庆才,韩宏斌,郝志强,等.高龄壶腹周围癌患者外科诊治分析[J].中国肿瘤临床与康复,2010,17(3):219-220.

[7]Lagoudianakis EE,Tsekouras D,Koronakis N,et al.A prospective comparison of ampullectomy with pancreaticoduodenectomy for the treatment of periampullary cancer[J].J BUON,2008,13:569-572.

[8]Rattner DW,Castillo CF.Defining the criteria for local resection of ampullary neoplasms[J].Arch Surg,1996,131(4):366-371.

[9]Nikfarjam M,Muralidharan V,Mclean C.Local resection of ampullary adenocarcinomas of the duodenum[J].ANZ J Surg,2001,71: 529-533.

[10]Aiura K,Shinoda M,Nishiyama R.Surgical technique for complete resection of the extrahepatic portion of the common bile duct and the ampulla of Vater for tumors of the ampulla of Vater[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2011,18:276-281.

[11]Woo SM,Ryu JK,Lee SH,et al.Recurrence and prognostic factors of ampullary carcinoma after radical resection:comparison with distal extrahepatic cholangiocarcinoma[J].Ann Surg Oncol,2007,14: 3195-3201.

[12]Carter JT,Grenert JP,Rubenstein L,et al.Tumors of the ampulla of Vater:histopathologic classification and predictors of survival[J].J Am Coll Surg,2008,207:210-218.

[13]Yoon YS,Kim SW,Park SJ,et al.Clinicopathologic analysis of early ampullary cancers with a focus on the feasibility of ampullectomy[J].Annals of Surgey,2005,242(1):92-100.

[14]Sakorafas GH,Sarr MG.Local excision of periampullary villous tumours of the duodenum[J].European Journal of Surgical Oncology,1999,25:90-93.

[15]Beger H,Treitschke F,Gansauge F,et al.Tumor of the ampulla 0f Vater:experience with local or radical resection in 171 consecutively treated patients[J].Arch Surg,1999,134:526-532.

[16]Lindell G,Borch K,Tingstedt B,et al.Management of cancer of the ampulla of vater:does local resection play a role?[J].Dig Surg, 2003,20(6):511-515.

[17]刘宁,梁寒,李强,等.Vater壶腹癌局部切除术后长期存活相关因素的分析[J].中华肿瘤杂志,2005,27(10):629-631.

[18]Neoptolemos JP,Moore MJ,Cox TF,et al.Effect of adjuvant Chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid or gemcitabine vs observation on survival in patients with resected periampullary adenocarcinoma[J].JAMA,2012,308(2):147-156.

R735

D

1003—6350（2014）11—1701—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0163

2013-11-18)

杨念印。E-mail：amazing98@163.com