非侵入性呼吸支持治疗新生儿呼吸窘迫综合征临床观察

田鸾英，陈俊

（深圳市南山区妇幼保健院新生儿科，广东 深圳 518052）

·临床经验·

非侵入性呼吸支持治疗新生儿呼吸窘迫综合征临床观察

田鸾英，陈俊

（深圳市南山区妇幼保健院新生儿科，广东 深圳 518052）

目的观察非侵入性呼吸支持对新生儿呼吸窘迫综合征的临床疗效。方法将胎龄≤35周，且符合新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)诊断标准的82例早产儿作为观察对象。尽早给予NCPAP支持，若失败则改用NIPPV支持，必要时使用PS或机械通气。结果82例观察对象全部使用了NCPAP，其中19例因效果不明显改用了NIPPV，66例使用了PS；72 h内无一例使用有创机械通气，但有4例患儿后期因合并院内感染或BPD使用了气管插管机械通气；82例中1例因先天性肠闭锁于生后第二天转外科手术治疗，1例因经济原因于第2天签字出院，其余80例均痊愈出院。结论无创呼吸支持用于治疗早产儿NRDS疗效肯定，部分患儿如果尽早使用NCPAP或NIPPV，可以不使用PS。因无创呼吸支持经济便捷，值得临床推广应用。

呼吸窘迫综合征；早产儿；鼻塞持续气道正压给氧；经鼻间歇正压通气；肺表面活性物质

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)主要是由于肺发育不成熟，肺表面活性物质(PS)不足而导致肺萎陷、肺顺应性下降，从而导致进行性呼吸困难等一系列临床表现的疾病。该病是早产儿最常见的并发症和死亡原因之一。近10年来，有关NRDS的治疗尤其是呼吸支持方式发生了明显变化，无创支持模式得到了越来越广泛的应用。我们在临床工作中将无创呼吸支持与肺表面活性物质相结合治疗NRDS，取得了较好疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2011年8月1日至2013年7月31日因呼吸急促入住我科的早产儿，胎龄≤35周，且符合新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)诊断标准[1]，共82例。其中极低出生体重儿28例，超低出生体重儿3例，男性36例，女性46例；胎龄27.4～35.0周，平均(31.9±2.3)周，出生体重830～3 200 g，平均(1 833±513)g。

1.2 母孕史和分娩史所有研究对象均属自然受孕，双胎8例，产前胎窘8例，2例轻度窒息，42例完成产前激素疗程，14例未完成疗程，26例未使用糖皮质激素。母孕期合并妊娠糖尿病10例，胎盘早剥8例，胎膜早破＞24 h者22例，合并妊娠高血压4例，确诊绒毛膜羊膜炎3例，24例无明显并发症。48例经阴道分娩，8例选择性剖宫产，26例紧急剖宫产。

1.3 治疗方法①肺表面活性物质(PS)的应用指征：存在下列3个或3个以上危险因素者：胎龄≤28周；出生前未使用激素或激素用量不足；男性；出生时窒息；出生时需要气管插管；剖宫产；多胎；母亲患糖尿病；家族易感性；胸片呈Ⅲ级以上改变。②呼吸支持模式的选择：只要存在上述NRDS的危险因素之一或生后出现呼吸不稳定的情况，均立即给予鼻塞式持续气道正压给氧(nCPAP)(初调压力4～5 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)支持；当压力≥7 cmH2O、FiO2≥0.4时，若PaO2仍＜50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或PCO2＞60 mmHg，则改用经鼻间歇正压通气(NIPPV)；当FiO2≥0.6而PaO2＜50 mmHg或pH＜7.25或PCO2＞65 mmHg时，选择气管插管机械通气治疗。③抗生素的选择：所有NRDS患儿于生后均使用抗生素，直至血常规、C反应蛋白(CRP)及血培养评估排除感染为止。

1.4 统计学方法数据分析采用SPSS17.0软件，治疗前后的血气指标比较应用配对t检验，P＜0.05被视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床诊疗经过82例全部使用NCPAP，其中19例因效果不明显改用了NIPPV，无创呼吸支持的启用时间为生后0.12～15 h，平均(1.72±3.00)h，其中48例(58.8%)于生后30 min内启用，持续使用时间为30～180 h，平均(75±32)h，72 h内无一例使用有创机械通气，但有4例患者后期因合并院内感染或BPD使用了气管插管机械通气。82例中66例使用了PS，其中2例使用了2剂，用量101～242 mg/(kg·次)，平均(170±27)mg/(kg·次)，启用时间为生后1～20 h，平均(2.22±3.76)h。

2.2 治疗前后血气分析的变化所有研究对象均于接受PS或/和呼吸支持前及治疗后30 min～2 h行血气分析，结果如表1所示：pH、PaO2、PCO2及SaO2均有明显改善(P＜0.05)。

表1 接受PS或/和呼吸支持前后的血气指标比较(±s)

表1 接受PS或/和呼吸支持前后的血气指标比较(±s)

2.3 临床转归82例中1例因先天性肠闭锁于生后第2天转深圳市儿童医院外科治疗，1例因经济原因于第2天签字出院，其余80例均痊愈出院，住院2～102 d，平均(25.3±13.5)d。住院期间有18例发生院内感染(肺部或败血症)，2例发生Ⅱ级颅内出血，18例合并动脉导管未闭(PDA)，4例发生支气管肺发育不良(BPD)，3例ROP，其中1例接受了激光治疗，其余2例自然恢复。

3 讨论

众所周知，PS对减少NRDS的发病，减轻呼吸衰竭及降低病死率有明显作用。有资料显示PS替代治疗可使NRDS病死率降低33%，无慢性并发症的存活率增加17%。PS用于NRDS已成为早产儿的常规治疗手段，但对如何最好地应用这项有效的治疗措施仍面临很多争议。传统的治疗方案PS联合呼吸机治疗的方法常可能引起呼吸机相关性肺炎、慢性肺疾病等并发症，尤其是呼吸机相关性肺炎是早产儿感染败血症甚至死亡的重要原因，因此受到越来越多的挑战。1992年由Verder及其同事[2]首次提出INSURE (Intubate surfactant extubate)技术即气管插管、注入PS、然后拔管的方案，立即得到国内外循证医学的验证。Dani等[3]的研究结果表明，对胎龄＜30周的早产儿予PS治疗后早期使用NCPAP可减少机械通气的需要或减少呼吸支持的时间，而且可减少PS的用量和住NICU的时间。2010版欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理共识指南推荐[4]：对有呼吸窘迫综合征危险的早产儿，如胎龄＜30周不是必须使用机械通气者都应使用NCPAP，直至临床状况被进一步评估；对已经发生呼吸窘迫综合征的早产儿应早期使用NCPAP并治疗性使用PS以减少机械通气。本研究显示，82例中有66例应用了PS+无创呼吸支持，符合INSURE技术特点，这所有66例均无需使用机械通气。

本研究中，另有16例并未使用PS，只是单纯使用了无创呼吸支持，即取得了良好的临床效果。Vaucher等[5]研究显示，对于极不成熟早产儿，生后早期应用PS和早期应用NCPAP的近远期结局均无明显不同。Lindner等[6]亦报道，即便是超低出生体重儿仍有25%不需要给PS，仅需要NCPAP即可。因为就目前而言，给PS需要气管插管，而后者可能导致气道损伤和低氧血症的发生，因此，对部分早产儿来说，并不必全部实施INSURE技术。

NCPAP是辅助通气的一种无创伤支持模式之一，结构简单、操作容易、价廉、疗效亦较肯定，能使NRDS患儿在呼吸末保持肺泡正压、增加功能残气量和防止肺泡发生萎陷以改善通气功能，减少通气死腔和通气灌流平衡，而使PaO2上升，肺间质水肿减轻，肺泡表面活性物质消耗减少。本研究经NCPAP治疗后PaO2和SaO2、pH较治疗前明显升高，而PaCO2均较治疗前下降(P＜0.05)，表明NCPAP治疗NRDS疗效可靠。

但NCPAP常因患儿出现频繁的呼吸暂停或严重的二氧化碳潴留而需重新气管插管接呼吸机通气。近年来，得益于各种呼吸机提供无创模式的多样化，经鼻间歇正压通气(NIPPV)作为另一种无创呼吸支持方式得到了越来越多的临床应用。NIPPV通过非侵入性途径不仅给患儿提供了稳定的呼吸末正压，防止肺泡萎缩，还提供一定的吸气峰压(PIP)以充分扩张小气道，减少呼吸功，而且对于严重呼吸暂停的患儿因能给予设定的呼吸频率进行通气支持，因此对NCPAP治疗失败的部分病例仍有效。大量的研究证明[7-9]，与NCPAP相比，NIPPV能更好地维持有效通气，进一步减少需要气管插管的几率，从而减少了机械通气的并发症。我们的结果显示，82例中19例因NCPAP治疗失败后改用NIPPV，均取得了良好效果，早期无一例需要气管插管机械通气。但有4例患者后期因肺部感染再次使用无创呼吸支持治疗失败，需气管插管机械通气。

本研究中的所有病例均为院内出生，NCPAP启用时间为生后0.12～15 h，平均(1.72±3.00)h，其中48例(58.8%)于生后30 min内启用，表明早诊断、早治疗是取得良好效果的关键。因为尽早给予呼吸末正压，不仅能促进出生后肺液吸收、减少PS的消耗和灭活，而且能避免呼气末肺泡塌陷及吸气时塌陷肺泡扩张所致的剪切伤。所以，越早使用NCPAP或NIPPV，越有机会减少PS的使用和机械通气。

综上所述，早期应用INSURE技术治疗早产儿NRDS疗效肯定，但部分患儿如果尽早使用NCPAP或NIPPV，可以不使用PS。因无创通气方式不需经气管插管，其治疗的安全性高，可操作性强，而且经济便捷，值得临床推广应用，且越早应用效果越好。

[1]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2011:396-397.

[2]Verder H,Agertoft L,Albertsen P,et al.Surfactant treatment of newborn infants with respiratory distress syndrome primarily treated with nasal continuous positive air pressure.A pilot study[J].Ugeskr Laeger,1992,154(31):2136-2139.

[3]Dani C,Bertini G,Pezzati M,et al.Early extubation and nasal continuous positive airway pressure after surfactant treatment for respiratory distress syndrome among preterm infants＜30 weeks gestation[J].Pediatrics,2004,113(6):560-563.

[4]Sweet DG,Carnielli V,Greisen G,et al.European Consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants—2010 Update[J].Neonatology,2010,97: 402-417.

[5]Vaucher YE,Peralta-Carcelen M,Finer NN,et al.Neurodevelopmental outcomes in the early CPAP and pulse oximetry trial[J].N Engl J Med,2012,367(26):2495-2504.

[6]Lindner W,Vossbeck S,Hummler H,et al.Delivery room management of extremely low birth weight infants:spontaneous breathing or intubation?[J].Pediatrics,1999,103(5 Pt 1):961-967.

[7]Bisceglia M,Belcastro A,Poerio V,et al.A comparison of nasal intermittent versus continuous positive pressure delivery for the treatment of moderate respiratory syndrome in preterm infants[J].Minerva Pediatr,2007,59(2):91-95.

[8]Kugelman A,Feferkorn I,Riskin A,et al.Nasal intermittent mandatory ventilation versus nasal continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome:a randomized,controlled,prospective study[J].J Pediatr,2007,150(5):521-526.

[9]Ramanathan R,Sekar KC,Rasmussen M,et al.Nasal intermittent positive pressure ventilation after surfactant treatment for respiratory distress syndrome in preterm infants＜30 weeks’gestation:a randomized,controlled trial[J].J Perinatol,2012;32(5):336-343.

Noninvasive respiratory support for preterm infants with respiratory distress syndrome.

TIAN Luan-ying, CHEN Jun.Department of Neonatology,Nanshan Maternity&Child Healthcare Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518052, Guangdong,CHINA.

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of noninvasive respiratory support for preterm infants with respiratory distress syndrome.MethodsChart data of inborn infants≤35 weeks with respiratory distress syndrome(RDS)in the period 1stAug 2011 to 31stJuly 2013 were reviewed.Nasal continuous positive airway pressure (NCPAP)was given as early as possible when RDS was suspected,while nasal intermittent positive pressure ventilation(NIPPV)was given to those failed NCPAP.Mechanical ventilation(MV)or surfactant would be given as necessary.ResultsEighty-two preterm infants were enrolled,all of which received NCPAP in 72 hours of age,and nineteen received NIPPV due to failure of CPAP.No infants needed MV in their first 72 hours of life,but 4 infants needed in the later due to nosocomial infection or bronchopulmonary dysplasia(BPD).Eighty of 82 infants recovered except one transferred to surgery departmemt due to intestinal atresia and another one gave up due to economical reason. ConclusionNoninvasive respiratory support is successful and safe for preterm infants with respiratory distress syndrome,and NIPPV is more effective than NCPAP.And the earlier the use,the better the outcome.

Respiratory distress syndrome;Preterm infant;Nasal continuous positive airway pressure (CPAP);Nasal intermittent positive pressure ventilation(NIPPV);Pulmonary surfactant

R722.12

A

1003—6350（2014）13—1988—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0771

2013-10-23)

田鸾英。E-mail：1782701141@qq.com