急性心肌梗死患者肾功能状态及院内预后的关系研究

王永亮，赵树海，李青青，吴永全

（首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心，北京100050）

急性心肌梗死患者肾功能状态及院内预后的关系研究

王永亮，赵树海，李青青，吴永全＊

（首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心，北京100050）

急性心肌梗死（AMI）患者合并肾功能不全时的临床预后问题一直受到心血管医生的普遍关注。AMI分为ST段抬高型心梗（STEMI）、非ST段抬高型心梗（NSTEMI）。肾功能的评价指标临床上多采用肌酐（Cr）、肾小球滤过率（GFR）。既往单独研究STEMI患者或NSTEMI患者的预后与肾功能的关系的相关研究较多，已有的研究显示Cr升高、GFR可作为STEMI或NSTEMI患者心血管事件的危险因素［1－3］。而对于住院期间急性心肌梗死患者（包括STEMI和NSTEMI）的一般情况，及心血管事件危险因素的报道较少。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选2010年6月－2012年7月由急诊入首都医科大学附属北京友谊医院心脏CCU急性心肌梗死病人482例，分为STEMI（320例）和NSTEMI（162例）两组。AMI的诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的两条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。

STEMI诊断标准：①胸痛或其等同症状发作伴心电图出现至少2个相邻胸前导联或2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1mV或伴有新出现的左束支传导阻滞；②心肌损害标记物诊断或回顾性诊断阳性或有临床意义的升高。NSTEMI入选标准按照NSTEMI诊断治疗指南执行，同时排除早期复极综合征、急性心包炎、脑血管出血性疾患、电解质紊乱及药物等因素的影响。

1.2 研究方法

记录AMI患者住院期间的一般情况，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、高血脂、支架植入情况、左室射血分数（LVEF）、左房内径（LA）、左室舒张末内径（LVEDD）、肌酐、肾小球率过滤、尿微量白蛋白，观察住院期间两组患者心血管事件，包括恶性心律失常、心衰、死亡。以全国估算肾小球滤过率（eGFR）课题协作组推荐的适合我国人群的改良简化MDRD方程计算患者入院时的eGFR，血浆肌酐的检测采用碱性苦味酸法（Hitachi7600自动分析仪）。

1.3 统计学方法

应用SPSS17统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。不符合正态分布的计量资料以中位数表示。采用多因素Logistic回归分析识别院内死亡的独立危险因素。所有检验均为双侧，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 两组患者一般情况分布见表1。

2.2 住院期间482例急性心肌梗死患者中心血管事件，心衰98例（20.3%）、心律失常36例（7.5%）、死亡10例（2.1%）。

多因素Logistic回归分析结果示年龄、糖尿病、eGFR＜60ml／min／1.73m2是急性心肌梗死患者院内心血管事件发生的危险因素，见表2。

3 讨论

心血管医师对于急性心肌梗死患者合并肾功能不全时，在诊断、用药、冠脉造影等方面均存在众多顾虑。临床上我们多关注住院患者肌酐水平，根据肌酐高低来判断患者肾功能，肌酐影响因素较多［4，5］，并不能很好的评价患者肾功能状态，不能很好的判断急性心肌梗死是否存在肾功能受损，对于这类患者的预后情况不能做出明确评估。有资料指出肾小球率过滤＜60ml／min时可作为判断肾功能不全的指标［6］，本实验对比了急性心肌梗死患者包括STEMI患者和NSTEMI患者住院期间一般情况、肌酐及肾小球率过滤情况，及两类心肌梗死患者住院期间心血管事件发生率情况，结果显示住院期间STEMI患者与NSTEMI患者相比射血分数更差，支架率更高，年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、hCRP、院内心衰、院内心律失常、院内死亡发生情况差异无统计学意义。两组患者肌酐均值均在正常范围，肾小球率过滤均值STEMI组高于NSTEMI组，均值均＞60ml／min。

STEMI患者中男性比率更高，可能与入选例数较少，造成结果偏差有关。STEMI患者与NSTEMI患者相比射血分数更差，可能因STEMI患者发生透壁性心肌梗死，造成入院时射血分数较STEMI组患者下降更明显。因NSTEMI是由于血小板和破裂斑块碎片导致的非血管完全闭塞的心肌梗死，其再通率高，且研究报道NSTEMI患者多支血管病变及侧枝循环率均高于STEMI患者，这些因素导致NSTEMI患者支架率低于STEMI患者。本实验结果显示NSTEMI患者较STEMI患者eGFR更低，但两组间仅射血分数差异有统计学意义，有可能与NSTEMI患者射血分数下降，肾脏灌注减低有关，尚需更大规模研究予以证实NSTEMI患者较STEMI患者eGFR情况。

本实验最后将糖尿病、高血压、血脂、肌酐、肾小球滤过率等可能影响住院期间患者心衰、心律失常、死亡发生的因素进行Logistic回归分析，显示高龄、糖尿病、肾小球滤过率低于60ml／min时可作为急性心肌梗死患者院内心衰、心律失常、死亡的危险因素。高龄、糖尿病患者急性心肌梗死后发生心衰、心律失常、死亡等风险比例较高，这是普遍接受的事实。其中肾小球率过滤低于60ml／min作为急性心梗患者死亡的危险因素与国外研究结果一致。Weiner研究发现eGFR＜60是ACS患者的院内死亡的危险因素［7］。

表1 STEMI组和NSTEMI组两组一般情况及肌酐、eGFR

表2 多因素Logistic回归分析

综合以上我们分析，肾功能不全在急性心肌梗死患者预后方面可能通过以下途径影响患者预后，①本身慢性肾功能不全患者常合并症糖尿病、高血压、甘油三酯增高、高密度脂蛋白水平降低、脂蛋白a升高，这点已被众多临床研究证实。②治疗方面的顾虑使得心脏保护性治疗应用不足，如溶栓药和再血管化治疗。③慢性肾功能不全患者在接受溶栓、血运重建后更容易发生出血、造影剂肾病或原有肾衰竭加重等治疗的副作用，这些因素反过来影响患者的预后。④慢性肾功能不全患者血管多发生氧化应激、炎症反应、内皮功能异常等，而这些因素反过来又会使动脉粥样硬化加速。

参考文献：

［1］AMvekm NS，McMurray JJ，Velnzquez EJ，et a1.Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2004，351：1285.

［2］Schiele F，Legalery P，Didier K，et al.Impact of renal dysfunction on 1－year mortality after acute myocardial infarction［J］.Am Heart J，2006，151（3）：661.

［3］Santopinto JJ，Fox KA，GoldbeIg RJ，et al.on behalf 0fthe GRACE lnvestigators.Creatinine Clearance and adverse hospital outcomes in patients with acute cwonary syndromes：Findings from the global registry of acute coronary events（GRACE）［J］.Heart，2003，89：1003.

［4］朱慧楠，霍 勇，周 瞢，等.老年非ST段抬高心肌梗死患者住院死亡相关因素分析［J］.中华老年医学杂志，2008，27：739.

［5］林 野，郑 哲，胡盛寿.三种不同肾功能评估方法对冠状动脉旁路移植术后死亡的预测［J］.中华心血管病杂志，2010，38：99.

［6］Pitsavos C，Kourlaba G，Panagiotakos DB，et a1.Association of creatinine clearance and in－hospital mortality in patients with acute coronary syndromes：the GREECS study［J］.Circulation，2007，71：9.

［7］Weiner DE.Tighiouart H，Amin MG.et a1.Chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease and all－cause mortality：apooled analysis d community baseds tudies［J］.J Am soc Nephrol，2004，15：1307.

2013－06－16）

1007－4287（2014）07－1113－03

＊通讯作者