无创正压通气在肺结核合并急性呼吸衰竭患者中的应用

2014-05-05杜姗菱

海南医学 2014年22期

关键词：呼吸衰竭肺结核通气

杜姗菱

(海南省人民医院感染科，海南海口 570311)

·临床经验·

无创正压通气在肺结核合并急性呼吸衰竭患者中的应用

杜姗菱

(海南省人民医院感染科，海南海口 570311)

目的观察无创正压通气(NPPV)治疗肺结核合并急性呼吸衰竭的临床疗效。方法将70例肺结核合并急性呼吸衰竭患者在征得患者家属同意的前提下随机分为两组，所有患者均常规治疗，观察组患者应用无创正压机械通气(NPPV)治疗，对照组患者给予鼻导管吸氧，观察对比两组患者治疗前后呼吸频率、心率、血气分析和临床症状、体征等指标。结果两组患者治疗前呼吸(RR)、心率(HR)、血压(BP)指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者上述指标均显著下降，其差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者治疗后上述指标均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者治疗前血气分析指标(pH、PaO2、PaCO2)差异均无统计学意义(P＜0.05)；治疗后，两组患者上述指标均显著下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者治疗后上述指标均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组有3例(8.57%)患者因病情恶化改为有创机械通气，对照组14例(40.00%)改为有创机械通气，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者平均住院时间为(12.57±5.30)d，显著少于对照组的(21.48±6.30)d，差异有统计学意义(P＜0.05)；改有创机械通气的患者中，观察组有1例因抢救无效死亡，对照组有3例，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论NPPV在肺结核合并急性呼吸衰竭患者中应用的临床效果优于单纯应用鼻导管吸氧的方式，有条件的医院应推广应用，但应用过程中一旦发现无创正压通气控制病情困难时，应尽早行有创正压机械通气治疗。

肺结核；呼吸衰竭；无创正压通气；护理方法

肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，以肺部受累形成肺结核(Pulmonary tuberculosis)最为常见，肺结核是一种严重影响着人们健康的慢性消耗性传染病，近年来，其发病率呈上升趋势。世界卫生组织统计显示，我国结核病流行严重，特别是耐多药的结核病流行严重。目前，我国结核病患者为90～120万，占全世界发病人口的12%，居世界第二。肺结核患者终末期常常出现呼吸衰竭的症状，临床处理比较棘手。无创正压通气(Noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)是目前最常用的无创通气技术，通过口/鼻面罩进行正压通气，NPPV特点是在人机同步的情况下，呼吸机能迅速、灵敏感受患者的通气需求，并按设定参数给患者提供呼吸支持[1]。NPPV在ARDS、COPD、心源性肺水肿等疾病的治疗中，发挥着积极作用[2]。本研究旨在探讨应用NPPV对治疗结局的影响，从而总结出NPPV的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年9月至2013年12月，我们选取肺结核合并呼吸衰竭患者70例。所有患者均符合肺结核合并急性呼吸衰竭的诊断标准，肺结核患者存在以下4项核心标准的2项或以上即可诊断呼吸衰竭：①新出现的意识障碍；②尿素氮(BUN)＞7 mmol/L；③呼吸频率≥30次/min；④收缩压＜90 mmHg(12 kPa，1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≤60 mmHg(8 kPa)[3]。将70例肺结核合并急性呼吸衰竭患者在征得患者家属同意的前提下随机分为两组，每组35例，观察组35例中男性20例，女性15例，年龄59～87岁，平均(69.53±4.37)岁；对照组35例中男性19例，女性16例，年龄61～86岁，平均(70.51±3.69)岁；两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法所有70例患者均常规治疗，如抗感染、祛痰，针对基础疾病和并发症治疗，加强营养支持及保护各脏器功能，病情严重不能进饮食者可予留置胃管鼻饲流质[4]。观察组患者应用无创正压机械通气(NPPV)治疗，通气模式为双水平正压通气模式(Bi-level positive airway pressure，BiPAP)，初始呼气末正压(Expiatory positive airway pressure，EPAP) 4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，初始吸气末压力(Inhalepositive airway pressure，IPAP)8～12 cmH2O。然后根据患者耐受情况以2 cmH2O/次的水平逐渐递增至患者的呼吸状况明显好转，调整呼吸机参数使潮气量≥7 ml/kg，气道峰压≤30 cmH2O，呼吸机给氧浓度的调节在保证SpO2≥90%的前提下尽量＜60%[5]。对照组患者给予鼻导管吸氧，观察对比两组患者治疗前后呼吸频率、心率、血气分析和临床症状、体征等指标[6]。

1.3 转为有创通气的判定标准呼吸困难症状没有好转甚至加重；SpO2没有改善甚至有所下降；动脉血气指标没有改善，或PaO2较治疗前下降或PaCO2较治疗前上升；患者的意识障碍较治疗之前恶化或者出现了昏迷等意识障碍状态[7]。

1.4 观察指标观察对比两组患者治疗前后呼吸频率、心率、血气分析和临床症状、体征等指标。

1.5 统计学方法应用SPSS20.0统计软件，计数资料用百分率表示，两组之间有效率比较应用多组等级/频数表资料的χ2检验。计量资料以均数±标准差()表示，数值的比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后生命体征比较两组患者治疗前呼吸(RR)、心率(HR)、血压(BP)指标差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者上述指标均显著下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者治疗后上述指标均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后的RR、HR、BP比较()

注：治疗后观察组与对照组比较，aP＜0.05。

2.2 两组治疗前后的血气分析指标比较两组患者治疗前血气分析指标pH、PaO2、PaCO2指标比较差异均无统计学意义(P＜0.05)；治疗后，两组患者上述指标均显著下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者治疗后上述指标均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血气分析指标比较()

注：治疗后观察组与对照组比较，aP＜0.05。

2.3 两组患者治疗转归及其他指标比较观察组有3例(8.57%)患者因病情恶化改为有创机械通气，对照组14例(40.00%)改为有创机械通气，两组差异有统计学意义(χ2=7.484，P＜0.05)；观察组患者平均住院时间为(12.57±5.30)d，显著少于对照组的(21.48±6.30)d，差异有统计学意义(t=5.349，P＜0.05)；改有创机械通气的患者中，观察组有1例因抢救无效死亡，对照组3例，两组比较差异无统计学意义(χ2= 0.509，P＞0.05)。

3 讨论

结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，涉及许多器官，肺结核是其中常见类型。目前我国实施了现代结核病控制策略，对控制结核病疫情起到了积极作用，治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合，所有已检出和确诊的患者均应立即接受化学治疗。其发病机制目前仍不是很清楚，而目前较为一致的观点是肺结核的发生、演变及预后都与结核患者机体的免疫功能的失调有关。肺结核终末期患者，常并发肺部感染、自发性气胸等情况。晚期病例可发生肺原性心脏病，出现心、肺功能衰竭，本临床研究着眼于肺结核患者出现呼吸衰竭的救治方法。

近年来，无创正压通气在肺结核合并呼吸衰竭的治疗中得到尝试应用，呼吸衰竭是肺结核早期常见的临床表现，炎症可导致低氧血症的发生[8]。临床开放观察的研究结果显示，NPPV可以有效改善患者的呼吸困难及低氧血症，使60%～70%的患者避免气管插管。NPPV特有的CPAP模式由于在气道内存在一个持续正压，一方面，有利于肺内氧分子向毛细血管的弥散，改善氧合功能[9]。另一方面，通过压力支持可以改善肺的顺应性和对气道、肺泡的机械性扩张，在患者不费力的情况下，吸入足够的潮气量，缓解患者的呼吸窘迫，减少呼吸做功，让呼吸肌得到充分休息，有效缓解呼吸肌疲劳。而PEEP的应用有利于肺的复张增加有效肺泡通气量和通气/血流比值，改善呼吸衰竭[10]。

本组结果显示，两组患者治疗前RR、HR、BP指标及pH、PaO2、PaCO2等血气指标差异均无统计学意义(P＜0.05)；经过治疗后，两组患者上述指标均显著下降，且观察组患者治疗后上述指标均显著低于对照组，可见，经过面罩吸氧与鼻导管吸氧等对症治疗后，两组患者的生命体征均趋于平稳，但是面罩吸氧的效果优于对照组鼻导管吸氧。

因病情恶化观察组中有3例患者改为有创机械通气，其中1例死亡，对照组14例改为有创机械通气，其中3例死亡，因此，无创正压通气对控制患者的病情具有积极的作用，且不会增加患者死亡的风险。观察组患者平均住院时间显著少于对照组，这与患者采用无创正压通气后恢复较快有关。

综上所述，NPPV肺结核合并急性呼吸衰竭患者中应用的临床效果优于单纯应用鼻导管吸氧的方式，有条件的医院应推广应用，但在应用过程中，发现无创正压通气控制病情困难时，应尽早行有创正压机械通气治疗。

[1]游明琼,朱洁.无创机械通气治疗COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭的观察与护理[J].现代医药卫生,2008,24(23):3525.

[2]刘振桐,王承敏.无创正压通气的临床适应证[J].中国呼吸与危重监护杂志,2002,1(4):253-255.

[3]罗哲,诸杜明,钮善福.无创正压通气在外科重症监护室中的应用[J].中国呼吸与危重监护杂志,2002,1(4):229-232.

[4]解立新,刘又宁.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征机械通气的共识和争议[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,3(3):194-196.

[5]孙洪清,李惠平,巫善明,等.无创正压通气治疗重症SARS病人的临床观察[J].世界感染杂志,2004,4(2):132-134.

[6]侯小华,张秀华,曹书华.无创机械通气联合雾化吸入治疗老年COPDⅡ型呼吸衰竭的疗效[J].现代预防医学,2011,38(23): 4997-4999.

[7]唐建新,张贻秋,向志,等.BiPAP治疗不同原因引起的呼吸衰竭的效果评价[J].临床肺科杂志,2007,12(10):1120-1121.

[8]慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协作组.早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(10):680-684.

[9]李曙芳.BiPAP通气治疗AECOPD并呼吸衰竭的临床观察[J].临床肺科杂志,2009,14(4):435-436.

[10]许建红,王文红,周毅.无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病的护理[J].护理与康复,2009,8(6):477-478.