临床药师对二氢埃托啡滥用的干预作用探讨

（中国人民解放军第一八零医院静脉药物配液中心，福建 泉州362000）

盐酸二氢埃托啡是上世纪70年代末合成的强效镇痛药，1991年批准上市，因在一些地区出现了比较严重的药物滥用问题，1996年决定停止生产该药品[1]。1999年国家药品监督管理局根据世界卫生组织对该品种的终审结果，并鉴于医疗方面的某些特殊需求，批准恢复生产，同时提出了一些限定供应和使用的措施。2012年，我院根据医疗需求，引进了盐酸二氢埃托啡舌下片。临床药师在对本院麻醉药品使用情况进行分析时发现，二氢埃托啡的使用数量异常增长，进行临床资料的整理分析，发现可能存在二氢埃托啡片临床滥用，甚至流入非法渠道的情况，立即上报医务处，并且对于临床使用进行干预。

1 临床滥用情况

我院于2012年7月起引进盐酸二氢埃托啡舌下片，9月开始有临床使用记录，每月使用的药品总量及日均消耗量见表1；统计整理2012年11月至12月的临床使用记录，见表2。

由表1可见，盐酸二氢埃托啡舌下片从11月起使用数量异常增加。二氢埃托啡舌下片说明书明确写明：“允许使用最大剂量一般为1次60μg，1日180μg，连续用药不得超过3天。”由表2可见，临床使用该药品几乎都是给予最大量，而且超过规定使用时间，助长了该药品成瘾。患者皆为外地病患，持有外地医院癌症诊断报告复印件，不断要求医生开二氢埃托啡片，同时拒绝其他诊疗方案。对于指明要某种具体麻醉药品的患者，临床科室没有加强身份核对。甚至有部分患者处于挂床状态，只是每天来拿药，没有现场含服，因此是否患者本人使用，无法监管到位。

表1 2012年盐酸二氢埃托啡舌下片使用情况

表2 盐酸二氢埃托啡舌下片临床使用记录

2 干预措施

2.1 慎重开方，截断滥用

二氢埃托啡为阿片受体的纯激动剂，具有强效镇痛作用，镇痛强度为吗啡的12000倍[2]，临床上仅限用于创伤、手术后及诊断明确的各种剧烈疼痛的止痛，反复用药可产生耐药性和依赖性，主要表现为精神依赖性。1993年4月卫生部将二氢埃托啡纳入麻醉药品管理。本品连续使用3d以上的患者，耐药性出现快，随着剂量的增加，将危及患者的生命。癌症镇痛无“天花板效应”，不应简单理解为无限量使用，建议科室医师综合考虑，根据自己的专业判断，不能盲目听从患者的要求。

2.2 规范管理，监督使用

《处方管理办法》第五章第二十六条规定：对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用。为了预防二氢埃托啡片流入非法渠道，我院规定其只能用于住院患者，不得发给门诊患者使用；在使用过程中严格遵守药品适应症，同时连续用药不得超过3d；专柜保存药品，专人管理药品；发药的医护人员要做到“发药到手，服药到口，咽下再走”。严密监督使用，杜绝药品外流。

2.3 逐渐减量，替换使用

临床应用中，当一种阿片类药物的止痛效果不理想时，还可以通过换用另一种阿片类药物获得止痛疗效。Riley报道，药物更换后的有效率为87%（41/47），首选吗啡和通过更换阿片类药物达到理想止痛效果的总有效率为96%（179/186）[3]。此外，阿片类药物的控释、缓释剂型、透皮贴剂以及按时给药方式可以避免出现过高的峰值血药浓度，使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定，降低了成瘾风险，也避免和减少了滥用危险。全面评估疼痛是癌痛治疗的前提，合理选择阿片类药物是癌痛治疗的关键。药物对病患的止痛作用在降低甚至无效时，临床医生应当果断更换合适的药品，既有利于病情的治疗，又能及时制止患者阿片类药物成瘾。

2.4 “医药”联合，共同监管

医务处建立由分管院长、医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉药品管理机构，药学部门负责日常工作[4]。指定1名主管药师为临床合理使用麻醉药品提供指导，同时每个月对药物的使用情况进行动态分析，如药品使用无正当理由的突发增长，将上报医务处。同时，每月协同医务处专员到临床科室进行麻醉药品管理的检查，落实科室规范管理。

2.5 学习法规，加强管理

根据《中华人民共和国药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》的要求，药学科组织人员制订我院《麻醉精神药品使用、管理规范手册》，下发到各个科室，要求医护人员认真学习，每季度进行抽查考核。对具有开具麻醉精神药品处方资格的医师及负责管理麻醉精神药品的人员，组织定期培训[5]，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。

2.6 异常情况，及时上报

卫生部规定，二氢埃托啡如为满足毒瘾需要而使用，视为贩卖毒品。科室要严格甄别患者，在遇到下列情况时应特别注意：患者为外地人，与陪护关系不明；患者就医前先打电话到医院，得知有盐酸二氢埃托啡片后才住院；拒绝使用杜冷丁等针剂（说患者有呕吐等不良反应），点名使用盐酸二氢埃托啡片剂；患者有外地医院癌症诊断报告复印件，但拒绝行其他有效的检查治疗措施；不断要求医生开盐酸二氢埃托啡片；医院无盐酸二氢埃托啡片后立马出院。出现上述情况要加强身份核对，同时上报医务处，必要时应报请公安机关介入。

3 结语

二氢埃托啡可以产生中等程度以下的身体依赖性，但精神依赖性潜力（致欣快效应）类似海洛因，且产生精神依赖性的剂量与其镇痛剂量接近，使用安全性小[1]。经过临床药师的紧急干预后，我院二氢埃托啡滥用现象得到及时制止，维护了正常的医疗秩序。总之，对医院的阿片类药品要加强管理，真正、正确、合理地用于患者，临床药师要参与不合理用药干预的实践，可有效提高医院合理用药水平[6]；对癌痛治疗的患者，建立治疗档案，杜绝药品流失，其滥用便可得到有效地控制[7]。

参考文献：

[1]刘志民，曹家琪，蔡志基.二氢埃托啡在人群中滥用与依赖性问题的探讨[J].中国临床药理学杂志，1999，15（1）：77－80.

[2]金 跃，徐永章，钱杰人，等.二氢埃托啡的临床滥用现象及回顾性思考[J].武警医学，2003，14（1）：42－43.

[3]程 乐，钟进才.阿片类药物应用于中、重度癌痛治疗的研究进展[J].广西医学，2009，31（5）：742－745.

[4]张万智，文加勇，汤 松，等.4家医疗机构麻醉药品管理调查分析[J].医药导报，2011，30（5）：683－685.

[5]陈春玲，朱 华，许建国，等.2005－2010年我院住院药房麻醉药品利用分析及干预措施[J].实用药物与临床，2012，15（4）：226－228.

[6]贾 萍，卿 轶，刘 辽，等.我院临床药师对临床合理用药的干预分析[J].中国药业，2010，19（13）：59－61.

[7]庞志成，刘小立.103例阿片类药物滥用者用药调查[J].中国药物依赖性杂志，1999，8（3）：206－207.