单纯糖尿病性视神经病变与糖化血红蛋白、一氧化氮和超氧化物歧化酶的相关性探讨

郭娴吟，曹征，陈硕，周沛辉，黎锦萍，杨杰凤

（东莞市石龙人民医院眼底内科，广东 东莞 523321）

·临床经验·

单纯糖尿病性视神经病变与糖化血红蛋白、一氧化氮和超氧化物歧化酶的相关性探讨

郭娴吟，曹征，陈硕，周沛辉，黎锦萍，杨杰凤

（东莞市石龙人民医院眼底内科，广东 东莞 523321）

目的探讨糖化血红蛋白(HbA1c)、一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)等生化指标与单纯糖尿病性视神经病变的关系。方法筛选出单纯糖尿病性视神经病变患者21例32眼作为观察组；不合并视网膜、视神经病变患者25例50眼作为对照组。检测两组患者的HbA1c、NO和SOD等生化指标，采用t检验对比分析两组间各项生化指标的差别。结果观察组HbA1c为(12.64±2.14)%、NO(114.96±22.01)μmol/L、SOD(113.30±18.00)NU/ml，对照组HbA1c(10.33±1.76)%、NO(99.95±24.09)μmol/L、SOD(126.23±20.56)NU/ml，以上各项生化指标差异均有统计学意义(P<0.05)。结论单纯糖尿病性视神经病变患者的HbA1c及NO水平明显高于对照组，而SOD水平低于对照组，HbA1c、NO及SOD水平在糖尿病视神经病变的发生发展过程中发挥着重要作用，对单纯糖尿病性视神经病变的早期诊断有一定的辅助作用。

糖尿病视神经病变；糖化血红蛋白；一氧化氮；超氧化物歧化酶

随着人们生活水平的提高以及饮食结构、生活规律的变化，我国的糖尿病及其并发症的患病率逐年增高[1]，影响人们的生活质量，已成为备受关注的慢性疾病之一。糖尿病视网膜病变(DR)及糖尿病视神经病变(DON)是糖尿病在眼部的重要并发症[2-3]，目前的研究更多关注于糖尿病视网膜病变，对视神经病变的研究不多，临床诊断率也不高。尤其对不伴有糖尿病视网膜病变的糖尿病视神经病变患者，临床上常常容易漏诊。本文根据患者眼底表现、荧光造影(FFA)表现，收集单纯的糖尿病性视神经病变患者临床资料进行回顾性分析，探讨糖化血红蛋白(HbA1c)、一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)等生化指标与单纯DON病变的关系，为其早期的临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年9月至2013年5月期间在我院内分泌科确诊的2型糖尿病患者196例383眼，其中，男性94例，女性102例，年龄27～76岁，平均58.2岁。糖尿病病程最短2个月，最长25年，平均10.5年。均排除视盘玻璃膜疣、视盘小凹、视盘增殖膜等影响临床和造影观察的患者，同时排除高血压以排除高血压因素对荧光素眼底血管造影结果的影响。

1.2 研究对象对196例患者详细询问糖尿病史及眼部发病史，并进行眼科检查，包括裸眼视力和矫正视力、眼压检查、裂隙灯显微镜检查、散瞳眼底检查，采用德国蔡司公司眼底血管造影仪做眼底照相及荧光素眼底血管造影(FFA)检查，将视盘局部或全部呈低荧光、遮蔽荧光、渗漏荧光等改变作为荧光造影糖尿病视神经病变的诊断依据。眼底检查和FFA均未见明显视网膜改变，但在眼底镜下或FFA中可发现视神经有异常表现最后筛选出单纯的糖尿病性视神经病变21例32眼作为观察组。不合并视网膜、视神经病变患者25例50眼作为对照组。

1.3 检测方法观察组与对照组患者均清晨空腹采血，采用美国伯乐公司血红蛋白Aec小柱测定试剂用沉析法测定糖化血红蛋白(HbA1c)，NO采用酶检测，SOD采用黄嘌呤氧化酶法，试剂由深圳晶美生物工程公司提供。

1.4 统计学方法采用SPSS15.0统计学软件进行分析，数据以均数±标准差(x-±s)表示，数据处理采用成组检验，各指标的对比分析采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床情况比较观察组患者中，视力为1.0及1.0以上15眼(46.88%)，0.6～0.8 9眼(28.13%)，0.5及0.5以下8眼(25.00%)。对照组25例患者中，视力为1.0及1.0以上26眼(52.00%)，0.6～0.8 14眼(28.00%)，0.5及0.5以下10眼(20.00%)，两组间视力水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本临床资料比较（例，±s）

表1 两组患者基本临床资料比较（例，±s）

2.2 单纯糖尿病性视网膜病变与病程的相互关系所有患者糖尿病病程最短0.5年，最长25年，平均10.5年。糖尿病程少于3年发生单纯糖尿病视神经病变者7例，病程3～5年发生单纯糖尿病视神经病变者8例，5年以上单纯糖尿病视神经病变者6例，可见，单纯的糖尿病视神经病变发病率并没有随着糖尿病病史延长而增加。

2.3 糖尿病性视神经病变与HbAlc的关系观察组21例患者平均HbAlc为(12.64±2.14)%，与对照组平均(10.33±1.76)%比较显著增高，其差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 糖尿病性视神经病变与NO和SOD的关系观察组NO水平为(114.96±22.01)μmol/L，显著高于对照组的(99.95±24.09)μmol/L，差异有统计学意义(P<0.05)；而观察组SOD水平为(113.30±18.00)NU/ml，明显低于对照组的(126.23±20.56)NU/ml，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者NO、SOD生化测定结果(±s)

表2 两组患者NO、SOD生化测定结果(±s)

3 讨论

糖尿病性神经病变为糖尿病患者常见的并发症之一，常累及中枢神经系统、周围运动神经和感觉神经及植物神经等[4]。累及眼部时主要表现为角膜知觉下降，眼外肌麻痹等病变。有研究[5]报道糖尿病视神经病变的发病率为48.3%。由于糖尿病性视神经病变临床表现多种多样，轻者无任何症状，并且眼底镜下大部分患者视盘无肉眼可观察到的病变，部分患者可有视盘水肿、充血等改变，因此在临床上容易被忽视。本研究通过对患者HbAlc、NO、SOD等指标的检测及分析，探讨早期单纯的糖尿病视神经病变的发病机理，为早期的糖尿病视神经病变的临床检验研究及临床诊治提供依据。

本研究发现早期合并视神经有异常改变的患者大部分视力尚好，视力为1.0及1.0以上15眼(46.88%)，0.6～0.8为9眼(28.13%)，0.5及0.5以下8眼(25.00%)，与对照组患者的视力水平比较差异无统计学意义。大多患者无自觉症状，在行眼科常规检查时才发现。糖尿病程少于3年，单纯糖尿病视神经病变7例，3～5年糖尿病病史，单纯糖尿病视神经病变8例，5年以上单纯糖尿病视神经病变6例，随糖尿病病史延长，单纯的糖尿病视神经病变发病率无明显增加。这与有些研究的结果不同，可能是由于本临床研究的样本量较小造成，此外本实验只纳入单纯糖尿病视神经病变患者，而随着糖尿病病史延长，糖尿病视神经病变往往容易合并糖尿病视网膜病变，这部分患者不在我们统计范围内。

目前临床主要通过FFA检查确诊糖尿病视神经病变[6-7]。由于视神经属中枢神经的一部分，如同脑组织一样，对缺血缺氧及代谢紊乱非常敏感。糖尿病引起的微循环异常、血液成分和血流动力学异常，造成局部组织血流量下降，组织缺血缺氧，是造成视神经病变的主要原因[8]。当视神经的血液供养受损时，则产生非特异性表现，类似一般的缺血性视盘病变或视神经炎的改变。本研究中单纯糖尿病视神经病变患者均以FFA表现为视盘充盈缺损或晚期视盘染色为诊断标准。

HbA1c间接反映1～2个月的血糖平均水平，已成为临床检测血糖控制和波动情况的常用检测指标[9]。长期持续的高血糖症不仅使血管内皮细胞损伤、细胞间基质增殖等成为糖尿病造成眼、心、肾、神经等并发症发生的重要机制之一。有研究表明，HbAlc水平与糖尿病视网膜病变的发生和病变程度都有显著的相关性[10]。在对糖尿病相关性视神经病变的发生机制研究[8]中发现，高血糖通过影响神经微血管舒张而导致神经血流减少与血液粘滞度增加，微血管血流减少，同时引起视神经微血管的通透性增加从而损害血液-神经屏障并对神经细胞造成损伤。因此HbAlc作为血糖水平及波动情况较好的检测指标，对其进行早期常规和定期的检查对预防和治疗糖尿病视神经病变有重要的临床意义。本研究结果发现单纯糖尿病性视神经病变患者HbA1c水平显著高于观察组，可见HbA1c在单纯糖尿病性视神经病变的发生中起着重要的作用。

NO具有复杂的生理功能，正常情况下，NO作为一种信号转导分子协调细胞内及细胞间信息传递。在病理条件下，NO具有自由基特性，产生大量自由基将发挥细胞毒性作用，造成组织细胞损伤，高水平的NO可损伤线粒体、含铁硫蛋白酶和DNA，导致细胞死亡。研究表明，糖尿病视网膜血管血流速度早期加快及血管壁通透性增高与NO增多密切相关，过量生成NO超氧化造成细胞毒性和组织损伤，从而导致视网膜血管周细胞受损，这与糖尿病视网膜病变早期出现的视网膜毛细血管周细胞的死亡密切相关[11-12]。NO在2型糖尿病发病机制中的作用已成为医学领域研究的热点，已有研究报道糖尿病视网膜[13]及视神经病变[14]的发生与NO密切相关。而SOD[15]是一种很强的自由基清除剂，对机体的氧化和抗氧化平衡起着至关重要的作用。本实验结果显示糖尿病视神经病变患者的NO升高，而SOD活性下降，表明糖尿病视神经病变与自由基的清除下降具有一定关系。综上所述，高HbA1c、NO与低SOD可能参与促进DON的形成。

总之，除了检查荧光素眼底血管造影，检测糖尿病患者的HbA1c、NO、SOD及相关生化指标的变化，对单纯DON的诊断、病情判断或有一定的参考价值。

[1]Yang SH,Dou KF,Song WJ.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010 362(25):2425-2426.

[2]Stitt AW,Lois N,Medina RJ,et al.Advances in our understanding of diabetic retinopathy[J].Clin Sci(Lond),2013,125(1):1-17.

[3]Negi A,Vernon SA.An overview of the eye in diabetes[J].J R Soc Med,2003,96(6):266-272.

[4]Ristow M.Neurodegenerative disorders associated with diabetes mellitus[J].J Mol Med(Berl),2004,82(8):510-529.

[5]唐仕波.糖尿病性视神经病变的临床分析[J].中国实用眼科杂志, 2005,23(12):1269-1274.

[6]杨峥.眼底荧光血管造影对糖尿病视神经病变的诊断作用[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(8):54-55.

[7]李漫丽,张小猛,王艳丽,等.糖尿病性视神经病变的FFA诊断价值[J].中国实验诊断学,2007,11(2):217-219.

[8]赵军平,马志中,宋琛,等.糖尿病大鼠视神经病变及发病机理研究[J].中华医学杂志,2006,86(48):3435-3437.

[9]徐建国.糖化血红蛋白测定在糖尿病诊断中的临床意义[J].中国实用医药,2011,6(30):28-29.

[10]洪俊,梁晓文.糖尿病视网膜病变患者糖化血红蛋白测定的临床意义[J].中国实用眼科杂志,2001,19(10):756-757.

[11]Mishra A,Newman EA.Inhibition of inducible nitric oxide synthase reverses the loss of functional hyperemia in diabetic retinopathy[J].Glia,2010,58(16):1996-2004.

[12]Yamagishi S Matsui T.Nitric oxide,a janus-faced therapeutic target for diabetic microangiopathy-Friend or foe[J].Pharmacological Research,2011,64(3):187-194.

[13]刘瑛瑛,邹英鹰,王芳.一氧化氮及其合酶与糖尿病视网膜病变发病关系的研究进展[J].眼科新进展,2010,30(9):890-893.

[14]罗晖,任建功,胡雪剑,等.血清一氧化氮水平测定与糖尿病视神经病变的关系研究[J].临床医学,2011,31(5):71-72.

[15]何献君,梁晓冬,吕晓峰,等.超氧化物歧化酶应用研究状态[J].中国医药指南,2010,8(15):37-39.

R587.2

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1003—6350(2014)07—1017—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0393

2013-08-15)

郭娴吟。E-mail：930084@qq.com