2012年我院常见病原菌分布与耐药情况分析

（陕西省宝鸡市中心医院，陕西 宝鸡721008）

随着细菌耐药现象的日趋严重、耐药菌株的迅速增长，临床已出现无法控制的感染。国家相继颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号文件）等相关法规，要求治疗感染性疾病应尽早查明病原菌，根据病原种类及药物敏感性试验结果选用抗菌药物，三级医院要定期分析、报告本机构细菌耐药情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制。为了指导临床合理使用抗菌药物，协助医院感染预防措施的制订，笔者将我院2012年临床分离出的病原菌、药物敏感性试验结果进行统计和分析，以期为临床合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 材料

菌株来源：2012年，从我院临床送检的痰、尿、血、分泌物等标本中分离出的病原菌共1030株，同一患者相同部位的重复菌株按1株计算。标准质控菌株：所用标准质控菌株大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923均购自卫生部临床检验中心。

1.2 细菌鉴定和药物敏感性试验

所有菌株均采用美国Dade Behring Microscan Walkaway40全自动细菌鉴定与药物敏感性试验测试仪及其配套鉴定板测定最低抑菌浓度（MIC）值。药物敏感性试验分析仪试验结果按美国临床实验室标准化委员会（CLSI）2010年版标准[1]进行判定。

1.3 数据处理

原始数据采用世界卫生组织（WHO）细菌耐药性监测网提供的WHONET5.6软件进行统计、分析。

2 结果与分析

2.1 结果

病原菌分布：我院2012年分离出的1030株病原菌中，自痰液等呼吸道标本中分离出的菌株最多（69.7%），其次为尿液（12.9%）、分泌物（6.0%）、血液（3.0%），其他标本占8.3%。革兰阴性菌（G－）746株，占72.43%，其中肠杆菌科细菌582株，非发酵菌164株；革兰阳性菌（G＋）142株，占13.79%；真菌142株，占13.79%。具体病原菌分布见表1。

表1 2012年常见病原菌的菌株分布（n＝1030）

ESBLs阳性率和MR菌株检出率：2012年度共检出大肠埃希菌187株，其中产ESBLs126株；克雷伯属202株，其中产ESBLs54株；67株金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林菌株（MRSA）28株，43株凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林菌株（MRCNS）39株。与中国细菌耐药监测网（CHINET）2011年的监测数据相比，结果见表2。

表2 我院与CHINET监测的耐药菌株比率的比较

常见病原菌耐药情况：我院常见病原菌耐药情况监测结果见表3至表6。

表3 葡萄球菌耐药率（%）

表4 肠球菌耐药率（%）

表5 常见肠杆菌科细菌耐药率（%）

表6 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药率（%）

2.2 分析

2.2.1病原菌分布特点

我院2012年病原菌分布与2011年中国细菌耐药性监测网监测数据相比，略有不同。和CHINET监测数据相比，我院培养出的克雷伯属细菌所占比例居首位，大肠埃希菌次之，而CHINET中大肠埃希菌分离数量遥遥领先，克雷伯属位居第三。造成差异的原因是我院标本类型较集中，痰液等呼吸道标本所占比例为69.7%，远高于CHINET中45.8%的比例[2]。痰液等呼吸道标本中克雷伯属细菌占绝对优势[3]，带动了克雷伯菌属细菌分离数量的上升。再者，我院分离出的菌株种类比CHINET中菌株种类偏少，这说明我院细菌室的条件有限，对菌种的鉴别、分离有待进一步提高。我院培养出的革兰阳性菌占总菌株的13.8%，远低于2011年CHINET中28.5%的比例[2]。分析原因，首先是我院培养出的菌株全部来自于住院患者，而2011年CHINET中有15.4%的菌株来自于门诊患者[2]。院内患者大多年龄偏大、病情较重、免疫功能低下，感染阴性菌的几率更多。再者，我院链球菌的检出率很低，而实际上链球菌，尤其是肺炎链球菌，仍是我国呼吸系统、血流及中枢神经系统感染的重要病原菌[4]。造成链球菌检出率低的原因与取样时机和送检时间有关，该菌较脆弱，如在应用抗菌药物后取呼吸道的标本，会使细菌处于抑制状态，检出率就会很低[5]。且该菌自身还分泌溶菌酶，若送检不及时，取样和检验间隔时间过长会自身溶解破坏，造成标本中的原始菌死亡。有国外研究报道，痰标本留取后即刻染色镜检再培养对临床抗生素的选择有指导意义[6]。因此提醒临床不仅应重视留取合格的标本，做到取合格痰；还应掌握取样时机，尽量在使用抗菌药物之前取样；留取标本后及时送检，做到2h内接种。

由表2可看出，我院产ESBLs的菌株和MRS检出率也不容忽视。产ESBLs的大肠埃希菌检出率和MRSCN检出率均比2011年CHINET的ESBLs检出率平均值偏高。我院作为西北地区的地市级三甲医院，耐药菌检出率如此之高，可见细菌耐药现象相当严重，合理使用抗菌药物，遏制耐药菌疯长刻不容缓。

2.2.2各病原菌耐药特点

葡萄球菌属：由表3可见，我院无论是MR还是MS，对青霉素、氨苄青霉素、红霉素、克林霉素耐药率普遍偏高，建议考虑是葡萄球菌感染时不宜选用上述药物经验用药。手术切口预防用药也尽可能避免选用。与2011年CHINET数据相比，我院MRSA和MSSA对克林霉素的耐药率分别为96.4%和53.8%，均高于CHINET公布的82.4%和24.8%；MRCNS和MSCNS对克林霉素的耐药率分别为59.0%和50.0%，也均高于CHINET的49.3%和15.0%；尤其是MS菌株，两者差别较大。这可能与我院在过去几年克林霉素使用量大、范围广有关。在此提示，我院临床医师对于葡萄球菌感染，已不宜选用克林霉素经验治疗，而应根据药物敏感性试验结果选用。我院葡萄球菌尚无耐万古霉素和利奈唑胺的菌株，而且对复方新诺明、氯霉素利福平较敏感，但这几种药不良反应多，不宜单独用药。

肠球菌属：由表4可见，我院肠球菌尚无耐万古霉素和利奈唑胺的菌株，且对氯霉素仍敏感。屎肠球菌对各试敏药物的耐药率普遍比粪肠球菌高，只有对氯霉素的耐药率比粪肠球菌低。与2011年CHINET的数据相似，我院粪肠球菌对氨苄西林尚敏感，而屎肠球菌对氨苄西林呈高耐药（耐药率达95.2%）。由于在院内屎肠球菌更多见，为此，已不宜按《抗菌药物临床应用指导原则》将氨苄西林作为治疗肠球菌的首选药，而应依据药物敏感性试验结果和临床情况选择用药，并宜联合用药[7]。

克雷伯属细菌：由表5可见，ESBLs－的克雷伯菌对氨苄西林以外的所有试敏药物均敏感，由于我院克雷伯菌产酶率低，对于该属菌株经验用药范围宽，大多数青霉素类、头孢类、氨基苷类及喹诺酮类都可选择，但应注意的是我院已存在对亚胺培南耐药的克雷伯菌。我院ESBLs＋的克雷伯属细胞对酶抑制剂如阿莫西林棒酸、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林棒酸的耐药率均比大肠埃菌对酶抑制剂的耐药率高，揭示对于ESBLs＋的克雷伯属细菌引起的重症感染的经验治疗考虑选用碳青霉烯类或联合用药，凭药物敏感性试验结果选择上述几种酶抑制剂。

大肠埃希菌：由表5可见，和ESBLs＋的克雷伯属细菌有所不同，大肠埃希菌ESBLs＋菌株除对亚胺培南敏感外，对酶抑制剂复合制剂如阿莫西林棒酸、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林棒酸及头霉素类如头孢西丁尚敏感。我院大肠埃希菌对喹诺酮类药环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星的耐药率分别为66.8%，63.1%，63.1%，普遍偏高，尤其产ESBLs＋的菌株对3种药的耐药率分别为80.1%，74.6%，76.2%，这和肖永红等[8]报道的我国大肠埃希菌对喹诺酮类耐药数据相一致。因此，喹诺酮类药已不适宜治疗大肠埃希菌引起的感染，可适当停用喹诺酮类药治疗大肠埃希菌引起的感染。

肠杆菌属：由表5可见，在试敏药物中，我院肠杆菌属对亚胺培南最敏感，但已存在耐亚胺培南的菌株。对哌拉西林他唑巴坦、替卡西林棒酸尚敏感。对青霉素类的氨苄西林和阿莫西林棒酸耐药率高达80%以上。我院肠杆菌属对氨基苷类如阿米卡星、庆大霉素，喹诺酮类如环丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星均较敏感，但对第3代头孢类药物的耐药率均在30%～50%，与李丽等[9]报道相似。提示临床医师慎重选用头孢3代经验治疗肠杆菌属细菌引起的感染。AmpC酶主要由革兰阴性杆菌如枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、黏质沙雷菌及铜绿假单胞菌产生[10]。我院条件所限无法检测AmpC酶，但从阴沟肠杆菌对头孢3代和酶抑制剂有较高的耐药率，对碳青霉烯类和头孢4代相对较低的耐药率分析，不能排除AmpC酶产生的可能。故建议临床医师在治疗肠杆菌属细菌感染的患者时，除了尽早做细菌培养和药物敏感性试验外，对危重患者可经验选用碳青霉烯类或头孢吡肟[10]，不宜首选3代头孢、头霉素类或酶抑制剂。

非发酵菌：由表6可见，正如孙景勇等[11]所述，铜绿假单胞菌在不同医院对各试敏药物的耐药性相差较大。我院铜绿假单胞菌对头孢他啶最敏感，甚至低于亚胺培南20.3%的耐药率，再次为氨曲南。泛耐药的铜绿假单胞菌是临床抗感染治疗所面临的一个非常棘手的问题[11]。与CHINET的数据相比，我院铜绿假单胞菌对各试敏药物的耐药率相对较低，但也缺少特别敏感的药物，也存在泛耐药菌。为此，对于铜绿假单胞菌引起的危重感染除了尽早做药物敏感性试验并依据其结果用药外，更宜尽早联合用药，即考虑β－内酰胺类抗假单胞菌药与氨基苷类或氟喹诺酮类药物的联合应用[11]。有报道认为，氟喹诺酮类药物的大量使用与铜绿假单胞菌对环丙沙星及亚安培南耐药相关[12]，为此临床科室应按38号文件要求，外科预防用药避免使用喹诺酮类药，治疗用药只限肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染的经验治疗。与2011年CHINET的数据相比，我院鲍曼不动杆菌对各试敏药物的耐药率显著偏低，尤其是对亚胺培南，我院耐药率为3.7%，而CHINET为56.8%。究其原因，一方面与不同医院临床用药习惯不同造成鲍曼不动杆菌的耐药情况有差异[13]；另一方面与我院比CHINET中成员医院的危重、免疫低下的患者少有关。鲍曼不动杆菌是种条件致病菌，约7%的正常人口咽部有携带，所有菌株均产β－内酰胺酶，约49%的菌株属多重耐药菌株[14]。舒巴坦对鲍曼不动杆菌具有固有的抗菌活性，对该菌的青霉素结合蛋白可有抑制或杀灭作用[15]。而且对部分碳青霉烯类抗生素耐药的鲍曼不动杆菌也有良好抗菌活性[16]。因而针对鲍曼不动杆菌引起的感染，建议临床考虑使用含舒巴坦的酶抑制剂复合制剂如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦。

3 结语

总之，与2011年CHINET监测数据相似，我院肠杆菌科产超广谱β－内酰胺酶比例也较高，耐甲氧西林葡萄球菌株比例同样令人担心，泛耐药非发酵菌也频频出现，这种趋势应引起我们警惕和重视。为延缓耐药菌的产生进程，临床医师预防用药时应严格按《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号文件）执行，治疗用药则须尽可能地做病原学检查，确定为细菌感染时宜及时、足剂量、足疗程、针对性用药，防止用药过程中耐药菌的产生。

作者简介：张杰(1974－)，男，大学本科，主管药师，研究方向为医院药学，(电话)0917－3397463(电子信箱)444018175＠qq.com；刘子昀(1970－)，女，大学本科，副主任药师，研究方向为临床药学，本文通讯作者，(电话)0917－3397540(电子信箱)lzy700404＠163.com。

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