先天性右侧膈膨升伴两侧肺炎并胸腔积液一例

朱扣柱，戴志君，郁志伟

(南京医科大学附属无锡市儿童医院药剂科1、呼吸内科2，江苏 无锡 214023)

先天性右侧膈膨升伴两侧肺炎并胸腔积液一例

朱扣柱1，戴志君2，郁志伟2

(南京医科大学附属无锡市儿童医院药剂科1、呼吸内科2，江苏 无锡 214023)

先天性；膈膨升；肺炎；胸腔积液

膈膨升患儿非常罕见，一般的胸部X线检查中膈肌膨升症的发病率约为万分之一[1]。当患儿以大叶性肺炎诊治时，容易遗漏膈膨升。现报道一例膈膨升伴肺炎患儿。

1 病例简介

患儿，男，2012年11月27日生，1岁3个月，于2014年3月13日因“发热5 d，咳嗽4 d伴气喘2 d”入院。热峰38.6℃，热前无寒战，热高时无抽搐，热型不规则，病程中有气急、气喘，无紫绀，无呼吸困难，否认异物吸入史。患儿系第一胎第一产，足月顺产，出生体重3 200 g。否认家族遗传病史，否认产钳使用史。外院胸部X片(2014年3月10日)：右下肺见大片状致密影考虑大叶性肺炎，在外院抗感染治疗后建议转我院就诊。查体：神志清，精神可，呼吸促，50次/min，轻度吸气三凹征，两肺呼吸音粗，闻及较多中粗湿啰音和哮鸣音。右肺未闻及肠鸣音。体重10 kg，发育正常，心率：126次/min。入院前检查：血常规(3月12日)：白细胞(WBC)6.6×109，中性粒细胞(N)52.8%，淋巴细胞(L)37%，血红蛋白(Hb)102 g/L，C反应蛋白(CRP)15 mg/L。胸部X线检查(外院，2014年3月10日，见图1)：胸廓对称，气管居中，两肺纹理增加，右下肺内见大片状致密影，心影大小形态无明显异常。外院影像学诊断考虑大叶性肺炎。降钙素原(PCT，3月13日)：0.15 ng/ml。胸部CT所见(本院，2014年3月13日，图2)：两侧胸廓对称，形态未见异常。两肺下叶可见片状密度稍高影，边界模糊，肺门大小、形态正常。心影未见异常。纵膈内似见稍大淋巴结，右膈明显抬高。气管仿真内镜示气管及支气管尚通畅，未见明显狭窄及阻塞征象。胸腔B超(3月12日)：左侧胸腔见液性暗区，最大前后径约5 mm，右侧胸腔见液性暗区，最大前后径约8 mm。

图1 肺炎治疗前（2014年3月10日）胸片

图2 入院检查时（2014年3月13日）的胸部CT同一层片

患儿入院后完善相关检查，尿便常规正常，痰培养阴性。腹部B超(2014年3月14日)：腹腔充满气体反射，结构显示欠清晰，目前腹腔可探查区未探及明显异常实性包块及液性暗区不支持膈下感染或膈下肿物导致的膈膨升。胸腔B超(3月18日)：左侧胸腔见液性暗区，最大前后径约3 mm，右侧胸腔见液性暗区，最大前后径约5 mm。胸腔B超(3月20日)：左侧胸腔见液性暗区，最大前后径约2 mm，右侧胸腔见液性暗区，最大前后径约5 mm。入院后予布地奈德、沙丁胺醇和异丙托溴铵雾化吸入扩张气道，头孢替安联合阿奇霉素抗感染，氨溴索化痰，后抗感染效果欠佳升级抗菌药物头孢替安改为头胞哌酮舒巴坦。经过积极救治，患儿双侧胸腔积液较前吸收，体温正常，咳嗽气喘消失，肺部啰音消失。胸部X线复查(本院，2014年3月20日，图3)：两肺纹理增多，右下肺心影内密度增加。肺门及纵膈未见异常，心影大小在正常范围，左横膈及肋膈角无异常。右膈面抬高，右肋膈角未见异常，右侧膈顶位于第3前肋、第5～6后肋水平，纵膈未移位。考虑肺炎吸收好转，予以出院，建议胸外科随访，必要时行“膈肌折叠术”。

图3 肺炎治疗后（2014年3月20日）复查胸片

2 讨论

膈膨升分为原发性和继发性膈膨升两种。继发性膈膨升多是由膈神经受累所产生，如孕产时使用产钳、宫内感染等。也有如恶性肿瘤浸润也是导致继发性膈膨升的罕见原因。原发性膈膨升是先天性宫内膈肌肌层和胶原纤维发育不良所致[2]。母亲无产钳使用史，患儿无心脏手术史，足月顺产，无窒息抢救史，Apgar评分1 min、5 min均为10分。所以该患儿考虑为先天性膈膨升。

患儿入院当天考虑为“大叶性肺炎”，后经CT胸部检查并请胸外科会诊考虑为膈膨升。当胸片显示大叶性肺炎或肺不张时，因胸部CT较普通胸片能提供更多的诊断信息，需要进行胸部CT检查，应注意与膈疝、膈下肿物、膈下脓肿、肺底积液等鉴别，避免漏诊和误诊。

膈膨升一般多发生于左侧，且好发于男性。右侧膈膨升的发生率则与性别无差异[3]。膈膨升会压迫肺组织造成通气功能障碍，导致一系列呼吸系统症状，如气促、呼吸困难和紫绀。除影响呼吸系统外，因食道和胃的解剖关系的改变，会造成腹胀等消化系统症状[4]。本患儿心影和纵膈影未见改变，只出现了呼吸系统病变。患儿第一次就诊时误诊为“大叶性肺炎”未考虑膈肌膨升。通过我院胸部CT检查考虑膈肌抬高，诊断为膈肌膨升。患儿在外科治疗前在我院积极抗感染保守治疗后现情况好转，双侧胸腔积液较前吸收，肺炎较前好转，建议胸外科随访，必要时行“膈肌折叠术”。

[1]Rodgers BM,Hawks P.Bilateral congenital eventration of the diaphragms:successful surgical management[J].J Pediatr Surg,1986, 21(10):858-864.

[2]李建华,张泽伟,朱雄凯,等.婴幼儿膈膨升症的特点和治疗[J].浙江大学学报(医学版),2002,31(5):391-392.

[3]Even S,Ceviz N,Alper F.Congenital diaphragmatic eventration as a cause of anterior mediastinal mass in the children:imaging modalities and literature review[J].European Journal of Radiology,2004, 51(1):85-90.

[4]李良彬,李法荫,林尚清,等.膈肌膨升症的诊断与治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志,1996,3(4):218-219.

R725.6

D

1003—6350（2014）23—3571—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1396

2014-04-21)

郁志伟。E-mail：yu98204@163.com