动脉粥样硬化所致下肢动脉狭窄或闭塞患者的血管腔内治疗及疗效观察

李轲东，张崇国，管 敬，冯玉明，周 良

(南京医科大学第二附属医院介入放射科，江苏 南京 210011)

动脉粥样硬化所致下肢动脉狭窄或闭塞患者的血管腔内治疗及疗效观察

李轲东，张崇国，管 敬，冯玉明，周 良

(南京医科大学第二附属医院介入放射科，江苏 南京 210011)

目的探讨动脉粥样硬化所致下肢动脉狭窄或闭塞血管腔内治疗的临床可行性及应用价值。方法2009年1月至2013年12月我科收治经CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)证实为动脉粥样硬化性下肢动脉狭窄或闭塞患者36例(42条患肢)，将行经皮腔内球囊扩张血管成形术(PTA)或/和支架植入术治疗。按照Fontaine分型治疗后临床症状改善1级或1级以上为临床成功，PTA后血管残余狭窄小于30%为技术成功。通过术后临床症状改善和CTA/MRA随访来评价治疗效果。结果PTA技术成功率为95.2%(40/42)，1条技术不成功，1例术后合并动脉血栓，无血管夹层形成。39条肢体症状改善明显，2条无明显改善，踝肱指数从(0.50±0.11)至(0.82±0.15)。术后随访6个月Fontaine分型提高1、2、3级的患者分别为23例、13例和4例(40条患肢)。随访3～15个月，1条股动脉在12个月再次闭塞，1条胫后动脉术后8月再次闭塞，通畅率为92.8%。结论动脉粥样硬化所致下肢动脉狭窄或闭塞腔内介入治疗是安全，有效的，其有助于改善下肢血运，提高通畅率，改善患者生存质量，提高中长期保肢率。

动脉粥样硬化；下肢动脉狭窄闭塞；介入治疗

下肢动脉血管管腔狭窄或闭塞的常见病因是动脉粥样硬化，初期表现为行走后疼痛，即间隙性跛行，进一步发展表现为静息痛、足底溃疡或坏疽[1]。传统治疗方法为外科手术治疗，包括内膜剥脱术及血管旁路移植术，但是多数患者年龄偏大，合并其他重要脏器的疾病，难以耐受较大的手术创伤。我院2009年1月至2013年12月经皮腔内球囊扩张血管成形术(Percutaneous endovascular angioplasty，PTA)或/和血管内支架植入术治疗下肢动脉硬化狭窄或闭塞36例(42条患肢)，经随访疗效良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2013年12月经CT血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)证实为动脉粥样硬化性下肢动脉狭窄或闭塞的患者36例(42条患肢)，其中男性20例，女性16例；年龄62～85岁，平均72岁；合并高血压18例，糖尿病4例，糖尿病合并高血压4例。踝肱指数为(0.50±0.11)。临床表现为下肢慢性缺血症状，间隙性跛行及肢体的坏死，病程0.5个月至5.0年，平均2.5年。全部患肢足背及胫后动脉搏动明显减弱或未触及，肢体皮温明显降低。下肢动脉狭窄或闭塞部位分布：髂动脉狭窄3例(3条患肢)，髂动脉伴股腘及腘以下动脉狭窄和闭塞共6例(6条患肢)，髂-股动脉狭窄和闭塞共21例(21条患肢)，股-腘动脉狭窄或闭塞9例(9条患肢)，腘动脉以下狭窄和闭塞9例(12条肢体)；狭窄长度2～5 cm，平均3 cm，闭塞长度2.0～10.0 cm，平均6.5 cm。按照Fontaine分型见表1。

表1 根据下肢缺血临床表现分为四级

1.2 治疗方法 所有手术操作均在家属及患者知情同意的情况下于DSA下进行。病变于股浅动脉中段以远的行患侧肢体股动脉穿刺，向远端股浅动脉置血管鞘，合并髂动脉病变或病变在股浅动脉近端时采用健侧向心方向置血管鞘。局麻后穿刺股动脉，置入导管鞘，先插入超滑导丝，通过狭窄或闭塞段血管，跟入导管通过狭窄及闭塞段，交换硬滑导丝，退出导管，硬滑导丝导引下4F或5F球囊导管于狭窄部位，球囊直径多为1.5～8.0 mm、长度2.0～6.0 cm球囊。以标准压力泵注入稀释的造影剂，8～10个大气压扩张球囊，扩张时间一般为2～3 min，待狭窄段扩张后腘动脉以上置入金属支架(长度4～12 cm，直径5～10 mm)，腘动脉以下仅行球囊扩张术，拔除导管导鞘后采用穿刺点压迫止血。术后常规给予抗凝、抗血小板治疗。

1.3 疗效判断 PTA技术成功标准为术后血管残余狭窄小于30%。根据临床症状改善情况将疗效分4类：显效：症状显著缓解，间歇性跛行患者跛行消失，可正常行走，或静息痛者疼痛完全消失；有效：症状缓解，跛行距离显著延长或静息痛显著减轻(镇痛药物可控制，且用量显著减少)；无效：症状无变化。恶化：症状加重，即跛行或静息痛加重，或坏疽平面发展。

1.4 观察指标 术后随访3～15个月，观察指标为：①患者间隙性跛行距离及症状改善，按Fontaine分型评价；②术后血管血流通畅程度，按CTA或MRA表现判断；③术后踝肱指数值变化情况。

2 结果

PTA即时成功率为95.2%(40/42)，36例患者33例行球囊扩张内置支架术，均置放成功，共置入38枚支架，其中髂动脉置入6枚支架，股浅动脉置入32枚支架。39条肢体症状改善明显，2条无明显改善，1条患肢因导引钢丝不能通过狭窄闭塞部位而放弃，改行人工血管转流术。临床表现为下肢疼痛消失，皮肤温度变暖，溃疡愈合。术后随访6个月时Fontaine分型提高1、2、3级的患者分别为23例、13例和4例(40条患肢)。随访3～15个月，1条股浅动脉在12个月再次闭塞，1条胫后动脉术后8个月再次闭塞，通畅率为92.8%。踝肱指数从(0.50±0.11)提高至(0.82±0.15)。1例术后合并股浅动脉血栓塞，经保留导管溶栓后恢复。

3 讨论

介入治疗下肢动脉硬化所致管腔狭窄或闭塞已成为较成熟的治疗手段，方法包括PTA、血管内支架置入术、内膜下血管成形术等。Harward等[2]认为，至少50%的患者病变趋于复杂，可因腹主、髂动脉合并股-腘段动脉病变导致下肢严重缺血。因此，为改善临床症状及降低截肢率，改善生活质量，多需手术或同时做流入道及流出道的重建。而为数不少的患者因年龄大、全身情况差，合并有心、肺、脑功能不全，不能耐受较长手术时间及较大的手术创伤。

一般认为PTA适合于下肢髂股动脉的短段狭窄、闭塞性病变，文献报道下肢动脉长段闭塞也可通过PTA及血管内支架置入术，并取得较好的疗效，从而避免了开放手术[3-4]。对于是否需要应用血管内支架，有文献报道单纯的PTA并没有提高长期通畅率，而支架能够降低因血管弹性同缩的再闭塞率，也可防治因PTA后血管内膜撕裂，夹层形成可能导致的不良后果[5-6]。文献报道股浅动脉支架植入后3、6、12、24、36、48、60个月的通畅率分别达到86%、80%、75%、66%、60%、58%和52%[7]。本组资料显示PTA及支架置入后，随访期间股浅动脉通畅率比文献报道高，考虑与本组病例选择样本量偏少有关，但表明了股浅动脉支架对于保持血管的通畅作用是明显的。而Gandini等[8]回顾性随访10年观察138例髂股动脉病变血管内介入的支架长期疗效显示术后3、5、7、10年一期支架通畅率分别为90%、85%、80%、68%，5年髂动脉支架置放后通畅率与血管旁路移植术相同，进一步提供了腔内介入治疗的依据。

对于膝下动脉狭窄或闭塞可以行球囊扩张，一般不主张支架植入，PTA治疗的最佳效果是重建胫前、胫后动脉向足部的直接血运，也可扩张腓动脉及侧支动脉，使腓动脉的血流经扩张后的前、后穿支到达足背和足底。膝下动脉PTA后可以迅速恢复远端组织供血，为缺血性溃疡的治愈赢得时间，或者利于截除坏死足趾后的伤口愈合；扩张后的再狭窄是逐渐的过程，肢体的侧支循环也随再狭窄的过程逐渐代偿建立，这是救肢率远大于血管通畅率的关键点；且球囊扩张具有可重复性，有助于提高缺血肢体的救肢率[9]。孟庆友等[10]报道了60例膝下动脉病变患者进行腔内介入治疗的疗效，其技术成功率达83.3%，症状缓解率为88.4%；随访时间10 d～30个月，平均(14.5±1.2)个月，保肢率为88.9%(48/54)；复发率为9.2%，通畅率为81.5%，1年累积通畅率为57.3%。本组病变中膝下病变3例，技术成功率为100%，症状均明显缓解，足部溃疡愈合。随访期间，1例患者8个月后胫后动脉闭塞，分析病史，患者同时合并糖尿病，因此需认识到糖尿病性小动脉闭塞所致流出道不佳是PTA难以取得良好疗效的主要因素之一，在选择患者时，应充分考虑糖尿病对PTA术后疗效的影响。

在技术成功率高及提高通畅率的前提下，操作所产生的并发症少，本组病例患者中1例出现股浅动脉血栓，溶栓处理后改善，下肢疼痛消失，皮肤温度变暖，溃疡愈合。因此，对于动脉粥样硬化所致外周动脉狭窄或闭塞患者，术前CTA和DSA明确血运情况有利于制定治疗方案，下肢动脉PTA或/和支架置入是治疗下肢动脉狭窄或闭塞的一种安全有效的方法。

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Endovascular interventional treatment and its efficacy for 36 cases of lower limb artery stenosis or occlusiondue to atherosclerosis.

LI Ke-dong,ZHANG Chong-guo,GUAN Jing,Feng Yu-ming,ZHOU Liang. Department ofInterventional Radiology,the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210011,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo assess the clinical value of endovascular interventional treatment for lower limb artery stenosis or occlusion due to atherosclerosis.MethodsThirty-six lower limb artery stenosis or occlusion cases(42 limbs)proved by CTA/DSA between Jan.2009 and Dec.2013 from the hospital were collected and given treatment of percutaneous transluminal angioplasty(PTA)or/and stent implantation.According to Fontaine classification,clinical success was identified when patients`clinical symptoms were improved by one or more grade,and residual stenosis＜30% were defined as technical success.The treatment'efficacy was evaluated through the improvement of clinical symptoms and manifestation of CTA/MRA follow-up.ResultsThe PTA technical success rate was 95.2%(40/42),with one failed and one with postoperative combined arterial thrombosis and no dissection.Clinical symptoms were improved signifi-cantly in 39 limbs while not obvious in 2 limbs,ankle-brachial index(ABI)increased from(0.50±0.11)to(0.82±0.15). After 6 months of follow-up,there were respectively 23,13,and 4 cases(40 limbs)of Fontaine grade 1,2 and 3 improvements.After 3～15 months of follow-up,there were one femoral artery occlusion at the 12thmonth and one posterior tibial artery reocclusion at the postoperative 8th month,the total patency rate was 92.8%.ConclusionEndovascular interventional treatment is safe and effective for lower limb artery stenosis or occlusion.The treatment could improve lower limb blood supply,patency rate,life quality,and the long-term rate of limb salvage.

Atherosclerosis;Lower limb artery stenosis or occlusion;Endovascular interventional treatment

R541.4

A

1003—6350（2014）23—3517—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1372

2014-06-10)

张崇国。E-mail：379158460@qq.com