儿童社区获得性肺炎产超广谱β-内酰胺酶菌株分布及耐药性分析

邓永洪，张荣贵，刘红霞，刘仁红，李小玲，肖 毅

(广州医科大学附属深圳沙井医院儿科，广东 深圳 518104)

·药物与临床·

儿童社区获得性肺炎产超广谱β-内酰胺酶菌株分布及耐药性分析

邓永洪，张荣贵，刘红霞，刘仁红，李小玲，肖 毅

(广州医科大学附属深圳沙井医院儿科，广东 深圳 518104)

目的了解儿童社区获得性肺炎的病原菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株的检出率、病原菌分布情况及耐药特征。方法收集2012年7月至2013年12月入住本院儿科病房儿童社区获得性肺炎患儿痰标本培养，采用纸片扩散法及双纸片法检测产ESBLs菌株，并对产ESBLs菌株进行药敏试验及进行耐药性分析。结果在1 241份社区获得性肺炎患儿痰液标本中共培养出产ESBLs菌株77株，检出率为6.2%，其中肺炎克雷伯菌36株，占46.8%，大肠埃希菌41株，占53.2%。大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对头孢他啶的耐药率分别为26.8%、63.9%，对氨苄西林舒巴坦的耐药率分别为43.9%、80.6%，对哌拉西林他唑巴坦的耐药率分别仅为0、2.8%，而对头孢吡肟的耐药率分别为12.2%、44.4%，对头孢替坦、亚胺培南及美罗培南的耐药率均为0。结论临床上对于产ESBLs菌株感染的儿童社区获得性肺炎治疗应根据临床情况和药敏试验结果，选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、头孢西丁、头孢替坦等头霉素类，或亚胺培南等碳青霉烯类抗生素进行治疗。

儿童；社区获得性肺炎；超广谱β-内酰胺酶；耐药性

社区获得性肺炎为儿童重要的常见病，是我国住院儿童死亡的主要原因之一。革兰氏阴性菌是导致儿童社区获得性肺炎的重要病原体[1]，随着β-内酰胺类抗生素在临床上的广泛应用，革兰氏阴性菌耐药也不断提高，最主要的耐药机制是革兰氏阴性菌产生了超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。产ESBLs菌株常为多重耐药菌株，不同革兰氏阴性菌产ESBLs菌株对抗生素敏感性并不相同[2]，产ESBLs菌株感染引起的儿童社区获得性肺炎的治疗在临床选用抗生素困难，加之不同地区产ESBLs菌株和菌种差异较大，尚无针对儿童产ESBLs菌株感染肺炎治疗的统一方案。本课题主要针对本院2012年7月至2013年12月儿童社区获得性肺炎的病原菌中产ESBLs菌株进行检测及耐药特征分析，现将结果分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 标本来源 选取2012年7月至2013年12月期间在我院儿科病房住院的1 241例患儿的痰液标本，所有患儿均符合社区获得性肺炎诊断标准[3]，年龄大于1个月，小于10岁。痰液标本采集前清洁口腔，采用一次性无菌吸痰管负压吸引取下呼吸道痰液，吸取后立即送细菌室作痰培养及药敏检测。

1.1.2 质控菌株 肺炎克雷伯菌(ATCC70060)、大肠埃希菌（ATCC25922)由中国药品生物制品鉴定所提供。

1.2 方法

1.2.1 病原茵鉴定 标本按《全国临床检验操作规程》(第3版)进行菌株分离和鉴定。

1.2.2 药敏实验 采用K-B纸片扩散方法，根据2007版美国临床实验标准化委员会(NCCLS)颁布的细菌药敏实验参考标准进行。以双纸片法及K-B法检测ESBLs，以美国临床实验室标准委员会(NCCLS)制定的标准判断[2]。

1.3 统计学方法 采用SPSS15.0软件包处理。

2 结果

2.1 产ESBLs菌株检出率 在1 241份社区获得性肺炎患儿痰液标本中共培养出产ESBLs菌株77株，检出率为6.2%。

2.2 产ESBLs菌株分布 在产ESBLs菌株77株中肺炎克雷伯菌36株，占46.8%，大肠埃希菌41株，占53.2%。

2.3 产ESBLs菌株的耐药性情况 见表1。大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率均为100.0%，对头孢他啶的耐药率分别为26.8%、63.9%，对氨苄西林舒巴坦的耐药率分别为43.9%、80.6%，对哌拉西林他唑巴坦的耐药率分别仅为0、2.8%，而对头孢吡肟的耐药率分别为12.2%、44.4%，对头孢替坦、亚胺培南及美罗培南的耐药率均为0。

表1 产ESBLs大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对抗生素耐药率（%）

3 讨论

自ESBLs首次被发现以来，其在世界范围内的流行总体呈上升趋势，产ESBLs革兰氏阴性菌感染的儿童社区获得性肺炎成为儿科界发热巨大挑战。本次研究对我院接收的社区获得性肺炎儿童进行取样，结果在1 241份标本中培养出ESBLs菌株77株，检出率为6.2%，其中肺炎克雷伯菌36株，占46.8%，大肠埃希菌41株，占53.2%。表明儿童社区获得性肺炎的产ESBLs菌株主要为大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌。

本研究中，产ESBLs大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对头孢他啶的耐药率分别为26.8%、63.9%，对头孢吡肟的耐药率分别为12.2%、44.4%。第三、第四代头孢菌素在产ESBLs菌株中存在明显的接种效应，即头孢菌素的最小抑菌浓度(MIC)会随着产ESBLs菌株接种数量增多而升高[4]。而且不同类型ESBLs对第三代头孢菌素的水解能力也各不相同，如大多数CTX-M型ESBLs菌株在体外试实验中显示敏感，使用第三代头孢菌素治疗产ESBLs菌株感染的临床疗效却很差，即使对显示敏感的产ESBLs菌株感染也是如此。2005年CLSI规定[5]：对所有产ESBLs细菌感染，不论体外药敏试验结果如何，均应视为对青霉素类、头孢素类(包括第三、第四代头孢菌素)和氨曲南耐药，上述药物不能用于临床治疗。但近年来也有动物实验和临床观察表明，使用体外敏感的第三、第四代头孢菌素对产ESBLs菌株感染仍有较好的临床疗效，临床疗效与抗生素MIC值有明显相关性，而与是否产ESBLs无明显相关[6]。因此，有学者认为第三、第四代头孢菌素并非完全不能用。

ESBLs不能水解头霉素类抗生素，一般来说，对产ESBLs菌株，头孢替坦的MIC值低于头孢西丁的MIC值，本研究中，产ESBLs大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对头孢替坦的耐药率均为0，因此使用头霉素类抗生素时可优先选用头孢替坦，但头霉素类抗生素容易诱导细菌产生诱导酶(AmpC酶)，且头霉素本身对诱导酶不稳定，容易出现耐药，此外，如果细菌同时有膜蛋白缺失也引起细菌耐药，因此头霉素类抗生素可用来治疗产ESBLs菌株引起的一般感染，但对同时产ESBLs和AmpC酶的菌株所致感染无效。

产ESBLs细菌对不同的β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂的敏感性不同。本研究中，产ESBLs大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对氨苄西林舒巴坦的耐药率分别为43.9%、80.6%，而对哌拉西林他唑巴坦的耐药率分别仅为0、2.8%。动物实验也显示复方制剂对产ESBLs大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌有很好的疗效。但部分菌株因合并产生耐酶抑制剂酶或同时伴有外膜蛋白丢失，复合制剂的抗菌活性也会降低。此外，酶抑制剂对大多数的复合制剂的OXA型ESBLs并无抑制作用。一般认为，此类药物可用于治疗产ESBLs菌株所致中度感染，对产ESBLs菌株重症感染不宜使用复合制剂。

碳青霉素烯类常作为治疗产ESBLs菌株严重感染的首选药物，但不同革兰氏阴性菌产ESBLs菌株对碳青霉素烯类抗生素敏感程度并不相同。本研究中，产ESBLs肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌在体外对碳青霉烯类极为敏感，对亚胺培南及美罗培南的耐药率均为0。而韩国儿童分离的产ESBLs宋内志贺菌株对亚胺培南的敏感性只有68.8%[7]。美罗培南对产ESBLs菌株的MIC值比亚胺培南MIC值稍低，临床疗效相近。但美罗培南不易发生神经系统的不良反应，因此，美罗培南尚可适用于产ESBLs菌株引起的中枢神经系统感染。目前尚无确切临床资料说明碳青霉烯类与其他抗菌药物联合应用的疗效是否优于碳青霉烯类单独应用，一般不主张碳青霉烯类予氨基糖苷类联合应用治疗儿科严重产ESBLs菌株感染。

多数产ESBLs菌株表现为多重耐药，对氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素耐药性不断增加。本研究中产ESBLs大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对环丙沙星的耐药率分别为17.1%、8.3%，而对庆大霉素的耐药率分别为34.1%、36.1%。但氟喹诺酮类和氨基糖苷类等非β-内酰胺类抗生素因其对儿童的毒性作用，较少用于儿科感染的治疗。

总之，临床上对于产ESBLs菌株感染的儿童社区获得性肺炎治疗应根据临床情况和药敏试验结果，选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、头孢西丁、头孢替坦等头霉素类，或亚胺培南等碳青霉烯类抗生素进行治疗。同时，因为产ESBLs菌株可通过产酶菌株的克隆传播和产酶基因的水平传播引起医院内暴发流行，其中多重耐药性已为临床抗菌治疗带来了巨大挑战，强调限制和减少广谱抗生素，尤其是第三代、第四代头孢菌素的使用在控制ESBLs流行中的重要作用。

[1]韦义军,陈继昌,韦 拔,等.柳州市新生儿与儿童社区获得性肺炎感染细菌分布和药敏比较分析[J].海南医学,2012,23(23): 95-97.

[2]孙 红,乔 艳,郭 普,等.肺炎克雷伯菌产ESBLs的检测及耐药性分析[J].中华全科医学,2011,9(5):797-798.

[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上)[J].中华儿科杂志,2007, 42(2):83-90．

[4]Queenan AM,Foleno B,Gownley C,et al.Effects of inoculum and bacteremia activity in AmpC-and extended-spectrum beta-lactmase (ESBL)-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae clinical isolates tested by using NCCLS ESBL methodology[J].J Clin Microbiol,2004,42(1):269-275.

[5] Clinical and Laboratory Standards Institute/NCCLS.Performance standards for antimicrobial subceptibicity testing fifteenth informational supplement.CLSI/NCCLS document M100 S15[s].Clinical and laboratory Standards Institute Wayne Pensylvania,2005,25(1): 1-167.

[6]Andes D,Craig WA.Treatment of infections with ESBL-producing, organisms:pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations [J].Clin Microbiol Infect,2005,11(Suppl):610-617.

[7]Hong SJ,Lee CH,Wang Jh,et al.Clinical characteristics of extended-spectrum beta-lactamase producing Shigella sonnei infection outbreaked in Chungju Area[J].korean J Lab Med,2006,26 (3):168-173.

Distribution and drug resistance of extended-spectrum β-lactamase-producing strains isolated frompathogens of community-acquired pneumonia in children.

DENG Yong-hong,ZHANG Rong-gui,LIU Hong-xia, LIU Ren-hong,LI Xiao-ling,XIAO Yi. Department of Paediatrics,Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Shenzhen 518104,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the detection rate,the distribution and drug resistance characteristics of extended-spectrum β-lactamase(ESBLs)-producing strains isolated from pathogens of community-acquired pneumonia in children.MethodsSputum specimens were collected from the children with community-acquired pneumonia in Pediatric Wards in our hospital from Jul.2012 to Dec.2013.Disk diffusion and double-disk were used to detect ESBLs-producing strains,and the drug sensitivity and resistance of the strains were tested.ResultsFrom the 1 241 collected sputum specimens of acquired pneumonia,a total of 77 ESBLs-producing strains were obtained (with the detection rate of 6.2%),including 36 strains of Klebsiella pneumonia(accounting for 46.8%)and 41 strains of Escherichia coli(53.2%).The resistance rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumonia to ceftazidime were 43.9%and 80.6%,0%and 2.8%to piperacillin tazobactam,12.2%and 44.4%to cefepime,respectively.Their resistance rates to cefotetan,imipenem and meropenem were all 0.ConclusionAccording to the clinical conditions and susceptibility test results,β-lactam/β-lactamase inhibitor compound,cefoxitin,cefotetan and other cephamycins or carbapenems such as imipenem are the effective antibiotics for community-acquired pneumonia in children caused by ESBLs-producing strains.

Children;Community-acquired pneumonia;Extended-spectrum β-lactamase(ESBLs);Drug resistance

R725.6

A

1003—6350（2014）23—3506—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1368

2014-08-27)

2012年度深圳市宝安区科技计划项目（编号：2012137）

邓永洪。E-mail：dengyonghong@vip.qq.com