不同手术切口治疗胫腓骨中下段双骨折的随机对照研究

2014-05-02何天兵

海南医学 2014年20期

关键词：腓骨胫骨钢板

何天兵

(崇阳县人民医院骨科，湖北崇阳437500)

不同手术切口治疗胫腓骨中下段双骨折的随机对照研究

何天兵

(崇阳县人民医院骨科，湖北崇阳437500)

目的探讨不同手术切口治疗胫腓骨中下段双骨折的临床疗效。方法随机选取2010年7月至2013年6月于我院住院并行手术治疗的92例患者为研究对象，并将其随机分为对照组和观察组各46例。对照组采用小腿内外侧双切口行切开复位钢内固定术，观察组采用小腿前外侧单切口切开复位钢板内固定术。比较两组患者的手术时间、出血量、切口愈合时间、骨痂形成时间和并发症发生率等。结果①观察组平均手术时间为(61.35±10.34)min，显著短于对照组的(76.23±14.51)min(P＜0.01)；观察组术中出血量为(122.03±18.30)ml，显著少于对照组的(153.92±21.42)ml(P＜0.01)；观察组的切口愈合时间、骨痂形成时间分别为(15.38±7.31)d、(3.52±1.59)周，均较对照组的(20.42±9.84)d、(5.21±1.76)周短(均P＜0.05)；②观察组的并发症发生率为10.8%，显著低于对照组的32.6%(P＜0.01)；③观察组的疗效优良率为91.3%，对照组的疗效优良率为80.4%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论采用小腿前外侧单一切口行切口复位钢板内固定术治疗胫腓骨中下段双骨折，在缩短手术时间、减少术中出血量、降低并发症发生率等方面优于常规双切口术式，且愈合时间较常规术式短，值得临床推广应用。

单一切口；胫腓骨双骨折；疗效

胫腓骨骨折发病率较高，是骨科常见创伤之一[1]。胫骨中下1/3为三角形与四方形骨干的移行部，最细弱，为骨折的好发部位[2-3]。胫腓骨双骨折的经典手术治疗方法是胫骨前侧、腓骨外侧入路两个皮肤切口，但该手术方式所致并发症多[4]；与双切口相比，单切口可减轻骨折处软组织的再损伤，避免皮桥形成，有效防止皮肤坏死并发症[5]。本文比较不同手术切口治疗胫腓骨中下段双骨折的疗效，为今后临床提供经验参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取2010年7月至2013年6月于我院住院并行手术治疗的92例患者为研究对象，所在患者均满足胫腓骨干中下段骨折手术治疗指征。患者年龄20～65岁，男性56例，女性36例，病程在24 h内，经X线片确诊为闭合性或开放性(GustiloⅢb型及c型除外)的单下肢胫腓骨双骨折。排除行外固定治疗、病理性骨折、心功能不全、严重肝肾功能不全和严重内分泌系统及血液系统等疾病。92例患者随机分为观察组和对照组各46例：观察组中男性29例，女性17例，年龄21～65岁，平均(44.53±9.37)岁，病程0.5～24 h，平均(8.20±3.03)h，骨折为左下肢21例，右下肢25例；对照组中男性27例，女性19例，年龄20～64岁，平均(44.18±9.24)岁，病程0.5～23 h，平均(8.04±3.35)h，骨折为左下肢20例，右下肢26例。两组间性别构成比、年龄、病程等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 双手术切口治疗对照组采用小腿内外侧双切口行切开复位钢内固定术治疗。腰硬联合麻醉成功后患者取仰卧位，患肢抬高3～5 min后安装下肢止血带。常规消毒、铺巾后于患侧小腿内侧与胫骨内缘平行方向取一纵向切口，向远侧延伸，长度取决于手术需要。用拉钩将皮肤、皮下组织及筋膜向两侧拉开，暴露胫骨皮下面，充分显露骨折端，复位骨折后选择长度合适的锁定钢板，电钻钻孔后用螺丝钉固定。外切口在腓骨头与外踝连线，按腓骨骨折端为中心，取一合适长度的纵行切口，向两侧剥离腓骨上的肌肉，暴露骨折端，将骨折复位后选取合适钢板固定。充分止血后逐层缝合切口。

1.2.2 单手术切口治疗观察组采用小腿前外侧单切口切开复位钢板内固定术。麻醉方法与术前准备同对照组。取小腿前外侧手术切口，根据骨折位置，切口可设计成“S”或“|”形，以腓骨骨折处为中心，在筋膜深面分离小腿前外侧肌间隙，用拉钩将胫骨前肌群及内侧皮肤向内侧牵拉，外侧皮肤向后外侧牵拉，暴露腓骨骨折，将骨折复位后选取合适的钢板将其固定；牵开内侧切口皮肤，于胫骨和胫前肌间暴露胫骨骨折端，复位骨折后采用锁定钢板固定胫骨。确定骨折端复位、固定良好后充分止血并逐层缝合切口。

1.3 术后治疗两组患者术后适当预防性应用抗生素抗感染治疗，开放性骨折者视伤口情况适当延长抗生素使用时间。术后第一天即可指导患者在床上行下肢功能锻炼活动，3个月以内扶拐行走，在骨折愈合前需避免患肢负重。

1.4 观察指标记录两组患者的手术时间、术中出血量、切口愈合时间、骨痂形成时间等一般临床指标及并发症发生情况等。

1.5 疗效评定标准参考吴岳嵩和徐伯诚制定标准结合Johner-Wruh评分标准[6]对患者进行随访及功能评估骨折3个月内疗效。优：获得骨性愈合，达解剖学或近解剖学复位，成角、旋转畸形＜5°，膝踝关节活动受限10°内；良：膝、踝关节活动受限10°～30°；差：骨折愈合时间＞6个月，或肢体短缩＞2 cm，或成角、旋转畸形＞10°，膝、踝关节活动受限＞30°。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.6 统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，正态分布的计量资料用均数±标准差(±S)表示，其组间比较采用t检验，计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床指标比较两组患者的手术时间、术中出血量、切口愈合时间、骨痂形成时间等比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床指标比较(±S)

组别对照组观察组t值P值例数46 46手术时间(min) 76.23±14.51 61.35±10.34 3.88 0.001术中出血量(ml) 153.92±21.42 122.03±18.30 1.87 0.02切口愈合时间(d) 20.42±9.84 15.38±7.31 2.08 0.04骨痂形成时间(个月) 5.21±1.76 3.52±1.59 3.03 0.02

2.2 两组患者的术后并发症比较观察组的并发症发生率为10.8%，显著低于对照组的32.6%，差异具有显著统计学意义(χ2=7.47，P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者术后并发症的比较[例(%)]

2.3 两组患者疗效比较观察组的优良率为91.3%，明显高于对照组的80.4%，差异具有统计学意义(χ2=6.227，P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者疗效比较[例(%)]

3 典型病例

患者张某，男，36岁，因从高处坠落致左下肢胫腓骨双骨折，伤后3 h急诊入院，拍左下肢X线片示左下肢胫腓骨远端双骨折，如图1。入院后采用小腿前外侧单切口切开复位钢板内固定术，术后X线片示胫腓骨骨折端对位对线良好，内固定位置可，如图2。术后3个月复查左下肢X线片示胫腓骨骨折端愈合佳，如图3。

图1 术前左下肢正、侧位片

图2 术后X线片示骨折端对位良好

图3 术后3个月X线片示骨折端愈合佳

4 讨论

胫腓骨双骨折在全身长骨骨折中发生率最高，约占10%[7]。以往手术治疗胫腓骨双骨折通常采用胫骨前侧、腓骨外侧入路两个皮肤切口，其治疗方法有两切口间形成皮瓣、皮肤坏死风险高及创伤大的特点[9]。目前临床应用较多的胫骨钢板固定加腓骨钢板或克氏针贯穿固定为内固定方法之一，该方法不需透视监视，可在直视下复位固定[8]。

本文采用单个手术切口治疗胫腓骨双骨折，可充分暴露胫骨远端外侧柱及关节面，可在良好的直视下复位，在同一切口内兼顾胫骨及腓骨的固定，手术操作简化，可避免形成皮瓣，减低皮肤坏死风险，减少手术切口[10]。为了减少切口，从而减少并发症的发生，在采用单切口术式中小腿内侧未做切口，皮肤及皮下组织未被进一步破坏，减少前内侧皮肤损伤及骨折端血液循环破坏，有利于切口及骨折愈合[11]。本文中，采用单切口切开复位钢板内固定术治疗胫腓骨中下段双骨折的观察组与采用双切口的对照组比较，手术时间显著缩短(P＜0.01)，术中出血量显著减少(P＜0.01)，提示采用单切口比双切口更为安全；且观察组术后切口愈合时间、骨痂形成时间均较对照组短(P＜0.05)，可见采用单切口患者术后在切口愈合及骨折愈合更快，与文献报道相符[12]。观察组的并发症发生率为10.8%，显著低于对照组的32.6%(P＜0.01)。在疗效方面，观察组的疗效优良率为91.3%，对照组的疗效优良率为80.4%，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)，可见采用单切口疗效优于双切口。

本文在运用单切口治疗中，总结出以下经验要领：①根据胫腓骨骨折位置设计切口形状；②术中避免损伤皮肤，避免使用骨膜剥离器剥离骨膜；③手术顺序应先复位固定腓骨骨折在复位固定胫骨骨折；④积极鼓励患者早期活动骨折上下关节，有助于改善血液循环、减轻肿胀，预防肌肉萎缩，促进肢体功能恢复[13]。

参考资料：

[1]施丽琴,石正蒙,顾惠珍,等.高压氧治疗胫腓骨骨折术后切口血供障碍的疗效分析[J].中国医师进修杂志,2013,36(2):49-50.

[2]陈昌胜,徐明勇,徐众华,等.组合式外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(1):90-92.

[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社,2009: 1446-1447.

[4]庞家省,杨英年.内踝后侧切口治疗Pilon骨折[J].中国矫形外科杂志,2005,13(12):960.

[5]钱久荣,徐厚高,简争光,等.单切口双钢板固定治疗远端胫腓骨骨折21例疗效观察[J].苏州大学学报(医学版),2010,30(6): 1318-1319.

[6]魏健,梁春,苏明宝,等.开放性胫腓骨骨折两种治疗方法疗效的比较[J].中国医师进修杂志,2010,33(14):11-13.

[7]吴毅华,韦寿繁,卢长巍.单边外固定支架治疗胫腓骨双骨折28例的临床观察[J].广西医学,2008,30(9):1420-1421.

[8]王立群.同切口固定近(同)平面胫腓骨双骨折[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(11):1271-1272.

[9]白祥军,杨帆.重视急性软组织损伤的急救与并发症的处理[J].中华急诊医学杂志,2012,21(6):670-672.

[10]邱明辉,张美娜.单一切口内固定治疗胫腓骨双骨折效果观察[J].中国民康医学,2012,24:2974.