联合瑞芬太尼和米库氯铵在产科全麻中的临床应用研究

刘丹，王冬娜，王靖宇，付颖

1眉山市人民医院麻醉科，四川眉山　620020；2长春市一汽总医院麻醉科，吉林长春　130011;3解放军第一一七医院麻醉科，浙江杭州　310013

联合瑞芬太尼和米库氯铵在产科全麻中的临床应用研究

刘丹1，王冬娜2，王靖宇3，付颖1

1眉山市人民医院麻醉科，四川眉山620020；2长春市一汽总医院麻醉科，吉林长春130011;3解放军第一一七医院麻醉科，浙江杭州310013

摘要目的：探讨瑞芬太尼与米库氯铵联合应用于产科全麻的临床效果，评价其可行性和安全性。方法：以38例因椎管内麻醉禁忌症而行全麻剖宫产的产妇为研究对象，随机分为A、B两组，每组各19例。A组：给予丙泊酚+氯胺酮+维库溴铵组合，B组：给予丙泊酚+瑞芬太尼+米库氯铵组合。观察两组产妇麻醉前、插管后即刻、手术10、20 min时的HR、DBP、SBP，记录两组手术开始至胎儿娩出时间、术毕至拔管时间、产妇完全苏醒时间、Steward评分、新生儿出生后1、5、10 min Apgar评分、新生儿处理情况以及不良反应等。结果：A组产妇HR、SBP、DBP在麻醉各个节点上有较明显的波动，各个节点之间差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；B组HR、DBP、SBP虽然有一定的波动，但是各个节点数据比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组胎儿娩出时间，新生儿1、5、10 min时Apgar评分以及使用面罩吸氧的新生儿例数均大体相当，组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。B组产妇拔管时间、完全清醒时间较A组短，Steward评分比A组高，三个指标组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：全麻剖宫产产妇使用丙泊酚、瑞芬太尼以及米库氯铵组合，产妇血流动力学容易维持稳定，苏醒快，对胎儿/新生儿影响小，可行性好，安全性高，有待于临床进一步研究证实。

关键词全身麻醉；产科；瑞芬太尼；米库氯铵；新生儿；临床用药

产科是医院中麻醉药物使用频率最高的科室之一，产科麻醉关乎母子二人的安危，麻醉既要安全简捷，又要满足手术要求。妊娠后机体多个系统器官会发生相应变化，对于硬脊膜外腔阻滞和蛛网膜下腔阻滞有禁忌症，或者情况紧急，伴有严重低血压、凝血功能障碍等情况的产妇，施行全身麻醉可供氧充分、血流动力学容易维持稳定，是能较好地保障母子安全的一种麻醉方法[1]。但是全麻药物必须考虑药物对产妇及胎儿的影响，目前产科使用的全麻药物品种较少，面对复杂的产科禁忌症、并发症以及社会影响因素，产科全麻手段亟待进一步探索和发展。瑞芬太尼是一种新型阿片类受体激动剂，起效快，镇痛作用强，代谢速度快，长时间输注体内无蓄积，在胎儿体内也能够被快速代谢，对胎儿及新生儿的呼吸抑制作用小，近年来在产科使用较多。米库氯铵（商品名：美维松）是一种短时效非去极化肌松药，起效迅速，代谢快，在妇产科门诊手术及其他短小手术中应用广泛。但是将上述两种药物组合用于产科全麻的研究尚未见诸报道，本研究旨在探讨将瑞芬太尼与米库氯铵联合应用于产科全麻的临床效果，评价其可行性和安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料

以2011年1月～2014年1月期间，因椎管内麻醉禁忌症而行全麻下剖宫产术的产妇38例为研究对象，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄22～39岁，体重51～72 kg，孕周36～40周。将38例产妇按照随机数字表法分为A对照组（丙泊酚＋氯胺酮＋维库溴铵）和B实验组（丙泊酚＋瑞芬太尼＋米库氯铵），两组各19例。两组产妇年龄、体重、孕周等一般资料比较见表1。椎管内麻醉禁忌症主要包括腰椎间盘突出、严重脊柱畸形、脊柱外伤、凝血功能异常、穿刺部位感染等。排除标准：①早产、胎儿宫内窘迫或预测新生儿出生体重低于2500 g的产妇；②合并有全身系统性疾病或慢性疾病的产妇。

表1　两组产妇一般资料比较（±s）

表1　两组产妇一般资料比较（±s）

组别n年龄（岁）体重（kg）孕周（周）A组1926.8±2.965.3±6.938.3±1.3B组1927.9±3.266.8±7.638.1±1.2t/1.0910.6470.513P/＞0.05＞0.05＞0.05

1.2麻醉方法

所有产妇于术前禁饮食8 h以上，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，并补充林格氏液10 mL·kg-1，入室后开放上肢静脉。采用多功能监护仪监测血压（SBP/DBP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）以及呼气末二氧化碳分压（PET CO2）等。无论产妇禁食时间长短，术前均按饱胃处理，常规胃管吸引胃内容物，并给予胃复安针10 mg。诱导前吸纯氧3～5 min，诱导时采用Sellick手法压迫环状软骨防止反流误吸。A组：给予丙泊酚（2～3 mg·kg-1）＋氯胺酮（1.0 mg·kg-1）＋维库溴铵（0.1 mg·kg-1），诱导成功后，吸入七氟醚、间断性使用维库溴铵维持麻醉。B组：给予丙泊酚（2～3 mg·kg-1）＋瑞芬太尼（1.0 μg·kg-1）＋米库氯铵（0.15～0.2 mg·kg-1）缓慢注射，诱导成功后，使用丙泊酚和/或瑞芬太尼维持麻醉，间断性使用米库氯铵维持肌松。胎儿娩出后两组产妇静脉推注芬太尼（2～40 μg·kg-1）加深麻醉。

1.3观察指标

观察两组产妇麻醉前、插管后即刻、手术10、20 min时的HR、SBP、DBP，记录两组手术开始至胎儿娩出时间、术毕至拔管时间、产妇完全苏醒时间、Steward评分（3项表，满分6分），新生儿出生后1、5、10 min的Apgar评分、对新生儿的处理情况以及不良反应情况等。

1.4统计学处理

采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s），组内多节点数据比较采用方差分析，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结果

2.1不同麻醉药物对产妇血流动力学的影响

两组产妇在麻醉诱导前HRP、SBP、DB三个参数差异无统计学意义（P＞0.05）。A组产妇在麻醉的整个过程中，血流动力学变化比较明显，各个节点上HR、SBP、DBP三个参数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）；B组维持了较为稳定的血流动力学，从插管到拔管HR、SBP、DBP三个参数虽然有一定的波动，但是各个节点数据比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　两组产妇各个节点上血流动力学变化情况（±s）

表2　两组产妇各个节点上血流动力学变化情况（±s）

组别麻醉诱导前插管后即刻手术10 min手术20 min拔管时FPA组SBP（mmHg）120.2±11.7141.8±12.5127.4±16.3111.2±15.7130.6±13.54.489＜0.01DBP（mmHg）79.4±10.694.2±11.069.8±19.272.4±18.390.2±11.83.240＜0.05HR（次/min）83.5±7.8106.6±8.894.6±11.692.3±10.1102.7±9.22.715＜0.05B组SBP（mmHg）118.4±10.9122.7±11.3120.4±11.4115.2±10.2121.0±11.61.023＞0.05DBP（mmHg）81.0±11.280.5±12.777.3±10.875.7±9.682.4±10.10.674＞0.05HR（次/min）85.1±8.487.0±9.684.6±8.883.4±8.086.2±9.00.522＞0.05

2.2不同麻醉药物对胎儿娩出时间、产妇苏醒情况以及新生儿的影响

两组胎儿娩出时间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组产妇苏醒情况差异明显，A组拔管时间、完全清醒时间明显长于B组，A组Steward评分低于B组，上述三个苏醒相关指标，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组新生儿1、5、10 min时Apgar评分结果差异无统计学意义（P＞0.05）；新生儿娩出后，A组有5例给予面罩吸氧，B组7例给予面罩给氧，两组均没有使用气管插管或纳诺酮做进一步处理，两组新生儿处理情况差异也无统计学意义（P＞0.05），见表3。两组产妇麻醉过程中均未发生严重不良反应。A组发生恢复期躁动2例，谵语1例；B组发生皮肤瘙痒1例，颈前皮肤潮红1例，均未作特殊处理，数分钟后自行消退（χ2=0.001，P＜0.0001）。

3　讨论

全身麻醉在产科使用相对受限，因为全麻药物有些可以透过胎盘屏障进入胎儿体内，影响胎儿/新生儿的呼吸功能，全麻手术过程中也可能存在产妇误吸等问题[2]。近年来，随着许多新的全麻药物的问世以及麻醉仪器设备的不断更新，麻醉管理水平得到迅速提高，对于情况紧急、精神高度紧张、合并其他疾病或者存在椎管内麻醉禁忌症的产妇，全麻可以改善产妇紧张状态，实现迅速诱导，可减少低血容量患者低血压的发生率等，在产科的使用上比例呈上升趋势[3]。

表3　两组产妇胎儿娩出时间、苏醒情况以及新生儿情况

3.1产科全麻的用药现状

产科全麻的关键是合理使用诱导药物，在保证镇痛及肌松效果的同时，要尽量减少药物对胎儿/新生儿的影响，所以产科全麻需要手术医生密切配合，尽早取出胎儿。虽然关于产科全麻药物的临床研究广泛开展[4-5]，但最佳的用药方案仍然处于不断探索中。在2005年版的Miller麻醉学[6]中以及2006年中华医学会全国麻醉学术年会上[7]，提倡的产科全麻诱导药物都是硫贲妥钠或氯胺酮联合琥珀胆碱。由于硫贲妥钠在国内许多医院并没有药物可以使用，异丙酚、丙泊酚、瑞芬太尼等药物在产科全麻中被广泛使用。2007年，哈佛大学麻省总医院已经把丙泊酚作为产科全麻的常规诱导药物写进了麻醉手册[8]。氯胺酮镇痛作用强，有促进子宫肌张力和收缩力的作用，在使用剂量1.0 mg·kg-1时对子宫收缩、血流动力学及新生儿的影响较小[9]。但是氯胺酮可直接兴奋中枢交感神经，单独使用时副作用明显，容易引起血压升高和心率加快，与丙泊酚联合使用可以减少一些不良反应[10]。琥珀胆碱是一种去极化肌松药，虽然起效快、作用时间较短，但是可导致窦性心动过缓或室性逸搏心律等心律紊乱，也可导致体温、血钾、血压、眼内压及颅内压升高[7]。常用的非去极化肌松药主要是维库溴铵、罗库溴铵等，它们都是中长效类肌松药。维库溴铵起效较快，呈离子型，水溶性好，胎盘透过率较低，临床用量对新生儿的抑制作用较弱，产科应用较多[7]。

瑞芬太尼为人工合成的一种短效阿片类受体激动剂，在体内分布半衰期为1 min左右，清除半衰期为7～9 min，最终清除半衰期约为40～70 min，瑞芬太尼在血液和快速灌注的组织中分布很快，约1～2 min即可达到血浆与大脑效应部位，血药浓度平衡[11]。瑞芬太尼在体内主要是被血浆和组织中非特异性酯酶水解而代谢，代谢产物经肾脏排泄，因此不容易受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶类药物的影响，患者肝肾功能、性别、年龄以及体重也不影响瑞芬太尼的药代动力学[12]。瑞芬太尼脂溶性强，能够较快地透过胎盘屏障进入胎儿体内。文献报道[13]，瑞芬太尼在胎儿体内也可以快速代谢，用药后脐静脉/母体动脉血药物浓度比为0.88，脐动脉/脐静脉血药浓度比为0.29，这说明瑞芬太尼在胎儿体内能被迅速代谢，不会积蓄。瑞芬太尼的药代动力学特点和其他的阿片受体激动药物有所不同，所以被广泛应用于手术时间长、但是要求苏醒快的手术中。由于瑞芬太尼镇痛作用强，起效迅速，消除快，无体内蓄积，在产科中成功应用，在0.5～2.0 μg·kg-1的剂量下，瑞芬太尼对胎儿的呼吸抑制作用小[14-15]。本组全麻产妇使用的剂量是1.0 μg·kg-1，诱导成功后使用0.1 mg·kg-1·min-1的剂量维持麻醉。

米库氯铵是一种短效非去极化肌松药，起效时间为2～3 min，与维库溴铵、阿曲库铵的起效时间相似，但是米库氯铵的恢复指数（药物对神经肌肉传递的控制从25%恢复到75%的时间）为5～9 min，明显短于维库溴铵、阿曲库铵等中长效肌松药，也是目前仅有的一种不需要使用抗胆碱酯酶药物拮抗的非去极化肌松药[16]。米库氯铵主要被血浆假性胆碱酯酶水解而灭活，被代谢后的产物无药理活性，绝大部分被肾脏排泄，少部分以原型通过肝脏排泄。文献报道[17]，米库氯铵在小儿麻醉中的肌松恢复迅速，苏醒快，对小儿的血流动力学影响轻微，应用于婴幼儿较为安全。目前尚没有关于米库氯铵对胎儿及新生儿影响的研究报道，药物说明书中也没有明确说明该药对妊娠的影响。米库氯铵是大分子量（MW：1100.17）季铵盐类药物，水溶性好，分子量比维库溴铵（MW：637.73）大很多，维库溴铵胎盘屏障透过率较低，理论上讲，米库氯铵胎盘透过率应该比维库溴铵更低。

3.2瑞芬太尼与米库氯铵组合在产科全麻中的应用设计

需要执行全麻的产妇临床情况往往比较危重或紧急，在这种复杂而紧急情况下，没有最优秀的麻醉手段，只有最适合临床实际的药物组合，麻醉师多一种选择，产妇和围产儿就会多一份安全。基于上述认识，将短效的非去极化肌松药米库氯铵用于产科，是与目前产科全麻中常用的几种肌松药有区别的一种创新应用，若是安全有效，将为麻醉医师在产科复杂的并发症、禁忌症以及紧急情况下提供更多的选择。由于本研究是首次在产科全麻中使用米库氯铵，出于母子安全的考虑，本研究将米库氯铵与安全性高、产科广泛使用的丙泊酚、瑞芬太尼联合用药，考察该组合在产科应用的安全性与可行性。由于该组合是一个全凭麻醉，诱导成功以后维持麻醉仍然使用丙泊酚和（或）瑞芬太尼，没有使用对照组中的七氟醚吸入。

3.3新的全麻药物组合的安全性及可行性分析

本研究将丙泊酚、瑞芬太尼以及米库氯铵联合应用于产科全麻，通过监测BP和HR，考察了药物对产妇血流动力学的影响，发现在麻醉插管后即刻、手术10、20 min以及拔管时产妇SBP、DBP、HR三个参数均有较小的波动，产妇在插管后SBP有所升高，但是随后又基本恢复到了麻醉前的水平，拔管时又有所升高，但是整体上变化不明显，DBP在插管后有所下降，拔管时恢复到麻醉前水平，HR虽然有一定的波动，但是范围很小。将各个节点的HR、DBP、SBP进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组使用丙泊酚＋氯胺酮＋维库溴铵组合，产妇在各个节点上SBP、DBP、HR均有较为明显的波动，尤其在插管和拔管时，SBP、HR升高明显，而DBP在手术过程中下降比较明显，拔管时又升高，在不同节点上SBP、DBP、HR比较，差异均有统计学意义。上述结果提示，丙泊酚、瑞芬太尼以及米库氯铵组合用于产科全麻，对产妇血流动力学影响较小。

考察全麻对产妇及胎儿/新生儿其他相关情况的影响发现，两组胎儿娩出时间、新生儿1、5、10 min时Apgar评分结果大体相当，使用面罩吸氧的新生儿例数也相当，组间差异均无统计学意义。这说明使用瑞芬太尼＋米库氯铵组合对胎儿、新生儿并没有产生比氯胺酮＋维库溴铵组合更严重的影响。对两组苏醒情况的考察发现，使用氯胺酮＋维库溴铵组合的产妇拔管时间、完全清醒时间比瑞芬太尼＋米库氯铵组合长，Steward评分低，三个指标组间比较差异均有统计学意义。上述结果提示，使用短效的阿片类全麻药配合短效肌松药，产妇苏醒快，肌松恢复迅速，苏醒效果较氯胺酮＋维库溴铵组合好。

综上所述，对于存在椎管麻醉禁忌症以及其他一些情况下需要行全身麻醉的产妇，联合使用丙泊酚、瑞芬太尼以及米库氯铵，产妇血流动力学容易维持稳定，术后苏醒快，对胎儿/新生儿影响小，可行性好，安全性高，可作为产科全麻的一种备选手段。但是受研究条件以及产科全麻病例收集的影响，大样本的上述组合的临床效果以及米库氯铵与其它药物组合的作用情况，还有待于临床进一步研究。

参考文献

[1] 刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003，88.

[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003，136.

[3] 王利民.瑞芬太尼在产科麻醉与镇痛中的应用研究进展[J].广西医药，2010，9（9）：1128-30.

[4] 蔡呁夏，曾葵，黄蔚，等.高危妊娠剖宫产全身麻醉中瑞芬太尼和异丙酚的应用[J].实用妇产科杂志，2011，11（27）：870-1.

[5] 黄绍强.丙泊酚在产科麻醉中应用的争议和进展[J].复旦学报（医学版），2009，36（4）：499-502.

[6] Birnb ach DJ,Browne IM.Anesthesia for Obstetrics.in: Miller RD.ed.Miller’s Anesthesia.[M].6th ed.Philadelphia:Elsevier Churchill Livings tone,2005:2325.

[7] 沈晓凤.产科麻醉及相关问题[C].2006年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座，2006，170-3.

[8] Dunn PF.Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts general hospital[M].7th ed Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins,2007,552.

[9] 何鞠颖，曹蓉，李守莉，等.瑞芬太尼与氯胺酮用于剖宫产全麻时对血压、心率及胎儿评分影响的比较[J].华西医学，2009，24（8）：2114-6.

[10] 崔珊珊，刘英志，王世端，等.氯胺酮对剖宫产围术期产妇镇痛及认知功能影响[J].青岛大学医学院学报，2013，49（2）：168-70.

[11] Yook Y,Jeong CW,Parkb BY,et al.Effects of remifentanil on cardiovascular and bispectral index responses to endotracheal intubation in severe preeclamptic patients undergoing Caesarean delivery under general anesthesia[J].Br J Anaesth,2009,102(6):812-9.

[12] 徐丽莉，李羽.瑞芬太尼在产科麻醉镇痛中的应用[J].军医进修学院学报，2010，31（4）：391-3

[13] 曾葵，杨莹莹，黄瀚，等.剖宫产全麻诱导使用瑞芬太尼对新生儿的影响[J].四川大学学报（医学版），2009，40（4）：755-7.

[14] 郭志睿.瑞芬太尼用于剖宫产全麻的临床观察[J].中国当代医药，2011，18（6）：63-4.

[15] 张凯，岳修勤.瑞芬太尼用于产妇静脉自控分娩镇痛的可行性研究[J].现代妇产科进展，2010，19（2）：159-60.

[16] 吕慧，马鹤，朱卓，等.新型非去极化肌松药—米库氯铵[J].中国实验诊断学，2013，17（7）：1359-61.

[17] 沈晓芳，陈锡明，赵璇，等.米库氯铵用于小儿麻醉的肌松时效临床观察[J].上海交通大学学报，2012，5（32）：650-2.

中图分类号R969.4

文献标志码A

文章编号1673-7806（2014）05-437-05

作者简介刘丹（1980-），女，汉族，四川眉山人，主治医师，本科学历。主要研究方向：麻醉药物的临床应用研究E-mail:liudanwish@163.com

收稿日期2014-05-02修回日期2014-05-21

Clinical Using of Combined Remifentanil with Mivacuriumin Obstetric General Anesthesia

LIU Dan1,WANG Dong-na2,WANG Jing-yu3,FU Ying1
1Department of Anesthesiology,Meishan people's Hospital,Sichuan Meishan,620010 China;2Department of Anesthesiology,Changchun FAW General Hospital,Changchun 130011;3Department of Anesthesiology,PLA 117 Hospital,Hangzhou 310013

ABSTRACTObjective：To investigate the clinical effect of combined remifentanil with mivacuriumin obstetric general anesthesia,and to evaluate its feasibility and safety.Methods：Thirty-eight cases of cesarean section under general anesthesia with intraspinal anesthesia contraindication as the research objects were randomly divided into A,B two groups with 19 patients respectively.Group A was given propofol＋ketamine＋vecuroniumcombination,and propofol＋remifentanil＋mivacuriumcombination was for group B.SBP,DBP and HR of the two groups were recorded before anesthesia,after intubation and in operation at 10 min and 20 min.The fetal childbirth time,extubation time,maternal complete recovery time,Steward score,neonatal Apgar scores at 1 min,5 min and 10 min,neonatal treatment and adverse reactions were observed.Results：In group A,HR,SBP and DBP showed certain fluctuations in anesthesia nodes,the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01);while those in group B exhibited a certain degree of fluctuations but the differences were not statistically significant(P＞0.05).Fetal childbirth time, neonatal Apgar scores at 1min,5min and 10min,and the cases of neonatal using oxygen masks between the two groups were roughly the same,the differences were not statistically significant(P＞0.05).The extubation time,maternal awake time of Group B were shorter than those of group A,the Steward score was higher in Group B than in Group A,the three indexes between the two groups had statistically significant differences(P＜0.05).Conclusion：By combining propofol,remifentanil and mivacuriumin general anesthesia of obstetrics,the maternal hemodynamics is apt to maintain stable with fast recovery,small fetal/ neonatal effects,good feasibility and high security,which needs to be confirmed by further clinical studies.

KEY WORDGeneral anesthesia;Obstetrics;Remifentanil;Mivacurium;Neonatal；Clinical medication