深圳市中医院门诊处方合理用药指标调查与分析

魏俊婷，邹美南，曾 斌，刘志承

（广东省深圳市中医院药学部，广东 深圳 518033）

合理用药（RUD）是指安全、有效、经济用药。1993年，世界卫生组织、基本药物行动委员会、合理用药国际网络（WHO，DAP，INRUD）合作编写了主要适用于第三世界的《医疗单位合理用药调研方法与评价指标》，于日内瓦会议公布了合理用药指标（SDUIs），以指导世界各国特别是发展中国家合理用药。SDUIs是用于客观测评医疗单位合理用药情况的调研指标，包括医院指标、处方指标、患者关怀指标等[1-2]。到目前为止，己被100多个国家认同和接受，成为当今药品合理使用调查的金标准[3]。SDUIs对评价和促进各国的合理利用卫生资源、控制医药费用过度增长有很大帮助。

1 资料与方法

在同一时间截点（2011年9月至2012年2月），抽取每月6日、16日、26日的全天普通门诊患者（遇节假日则顺延至节后第1天），再从当天全部门诊患者中通过系统抽样的方式抽取50例患者，6个月共抽取900例患者，对患者的用药状况和处方资料进行调查研究。

2 结果

2.1 处方指标总体评价

对门诊患者共发放问卷900份，收回合格问卷867份，问卷有效回收率为96.33%。867张处方中，用药品种数1 901种，平均每张处方用药2.19种；其中仅使用1种药物的处方269张(31.03%)，使用 2 ～5 种药物的处方 598 张(68.97%)，未发现使用5种药物以上的处方。我院通用名使用率100.00%。使用抗菌药物处方228张，其中使用2种抗菌药物的30张，使用3种抗菌药物的2张，抗菌药物使用率为26.30%。使用注射剂的处方122张，使用率为14.07%。使用国家基本药物品种数280种，占处方用药的 14.73%。

2.2 患者关怀指标总体评价

医师诊治时间（患者就诊时间）指医师从接诊开始到诊治完成患者离开诊室的时间（不包括患者候诊及化验等辅助检查时间），药品调配时间是指药师从拿到处方开始为患者调配药品及交待用药相关事宜所花费的时间。867例患者平均诊治时间为（3.87 ±1.35）min，平均药品调配时间为（2.59 ± 1.26）min。每份处方药品均标有患者姓名、药名、剂量、用法与用量等信息，药品标示完整率为100.00%，药品调配率为100.00%。了解正确用药方式的患者有 733例，正确用药知晓率为 84.54%；其中，62.87%的患者通过医师了解用药信息，27.41%的患者通过药品说明书了解，剩余9.26%的患者是通过药师交待了解。见表1。

2.3 合理用药指标比较

平均用药品种数、就诊时间、药品调配时间:不同年龄段、不同医疗费用支付方式和不同就诊科室的门诊患者的处方平均用药品种数之间，不同年龄段和不同就诊科室的门诊患者的平均就诊时间之间，不同年龄段、不同医疗费用支付方式和不同就诊科室的门诊患者的药品平均调配时间比较，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表2。

表1 门诊合理用药评价指标

表2 不同人口学特征患者平均用药品种数、平均就诊时间、药品平均调配时间比较

抗菌药物使用率、注射剂使用率:不同年龄段、不同就诊科室患者的抗菌药物使用率之间，不同年龄段、不同就诊科室患者的注射剂使用率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

基本药物使用率:不同医疗费用支付方式、不同就诊科室患者的基本药物使用率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

正确用药方式知晓率:不同文化程度、不同职业患者正确用药方式的知晓率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

3.1 平均用药品种数

我院平均用药品种数2.19种，远高于国外发达国家[4]，与发展中国家[5]的调查数据接近，与本地区[6]调查数据基本相符，略低于广州[7]、上海[8]、北京[9]和兰州军区[10]调研结果。《处方管理办法》中明确规定，每张处方不得超过5种药品。我院严格遵照处方管理办法的规定，没有超过5种药品以上的处方。儿科患者、6岁以下儿童平均用药品种数最少，可能是因为目前全球范围内儿科用药品种普遍较少[11]。我国3 500多种药物制剂品种中，专供儿童使用的仅60多种(不足2%)，90%的药品没有儿童剂型[12]。而儿童各器官和生理功能尚未发育成熟，应避免多种药物联用而加重患儿肝脏负担。内科涉及面广，病种复杂多样，用药也相对复杂，加上一些辅助用药，因此内科就诊患者所用平均药品数最多。据统计，随着用药品种数增多，不良反应发生率增加，如并用药品种数 2～5种，不良反应发生率为 5.2%；并用药品种数 6～10种，不良反应发生率为7.4%；并用药品种数1l～15种，则不良反应发生率为24%[13]。应尽可能减少用药品种数，以减少不良反应的发生。

3.2 通用名使用率

《处方管理办法》中明确规定，医师开具处方应当使用药品通用名称。我院通过医院信息系统（HIS）开具电子处方，规范药品通用名的使用，处方通用名使用率100.00%。我国是世界上药品名称最多的国家，由于商品名、别名太多，造成管理、流通、应用上的混乱，全国每年因服错药而住院的患者高达250多万人[14]。强调、突出药品通用名称的使用，是治理“一药多名”、规范处方、保证安全、合理用药的基础[15]。通用名的使用可以避免“一药多名”导致的重复用药和过量用药。

表3 不同人口学特征患者抗菌药物使用率、注射剂使用率比较（n＝867）

表4 不同人口学特征患者基本药物使用率比较（n＝1 901）

表5 不同人口学特征患者正确用药方式知晓率比较（n＝867）

3.3 抗菌药物使用率

抗菌药物是医院中应用范围最广、使用数量最多的一大类药物，其使用情况可反映一个医院的合理用药水平。WHO推荐的医院抗菌药物使用率为30%，美、英等发达国家医院抗菌药物的使用率只有22%～25%，我国卫生部要求抗菌药物的使用率控制在50%以内。我院抗菌药物使用率为26.3%，低于WHO推荐的使用率，这可能与我院是中医医院而非综合医院有关。抗菌药物的使用与发达国家10.4%[4]的使用率仍有较大差距，与兰州军区20.43%[10]的使用率有一定差距，略高于兰州军区。在64例不合理用药中，抗菌药物不合理使用的有25例，占不合理用药39.06%，说明我院抗菌药物的使用基本合理，整体使用水平还有待进一步提高。

年龄分布中，6岁以下儿童的抗菌药物使用率最高。这可能与儿童免疫力低，且缺乏自我防护意识，容易被感染，以及家长求愈心切，希望孩子快点康复，主动要求用抗菌药物有关。而流行病学资料显示，儿科的感染性疾病主要集中在呼吸道和消化道，大多为病毒所致，只有少数为病毒感染继发细菌感染或单纯的细菌感染[16]。科室分布中，外科患者抗菌药物使用率最高。抗菌药物作为某些手术中的预防用药是推荐使用的，但在临床实践中，很多手术预防用药经常是无适应证用药，这种不必要的预防用药增加了不良反应的发生风险和微生物的耐药几率。因此应加强儿科和外科抗菌药物合理使用管理。

3.4 注射剂使用率

据WHO报道，全球每年使用注射剂的大约有120亿人次[17]。用注射剂进行临床治疗已成为所有医疗过程中最常见的治疗方法之一[18]。我院就诊患者年龄分布中，18～60岁成年人注射剂使用率较高，可能与这部分人群正处于青壮年期，工作和学业都耽误不得，主观认为注射剂起效快且效果显著，往往主动要求用注射剂治疗有关；科室分布中，内科患者的注射剂使用率最高，可能与本身内科就诊患者较多，人流量大，病种复杂，疑难危重患者多有关。我院注射剂的使用率为14.09%，稍高于广州地区，低于发展中国家和上海、北京、兰州军区的调研结果[5-10]，可能与我院是中医医院有关。我院调查结果符合WHO制订的处方注射剂使用率标准范围 13.4% ～ 24.1%[19]。

3.5 基本药物使用情况

我院基本药物使用率较低，为14.72%，与国内外已有的调研结果差距较大，其原因可能是我院没有根据国家基本药物制订处方集和相应的治疗指引，医生和药师对国家基本药物了解不够。有调查显示，约10%的医生[20]及近1/3的药学人员[21]不了解国家基本药物。再者，我院作为三甲医院，疾病谱相对基层医疗机构要复杂得多，而目前国家基本药物目录是针对基层医疗机构颁发的，药物品种较少，一些疗效好、不良反应少、临床广泛应用的药物尚未纳入其中，也是我院基本药物使用率较低的原因之一。医保患者基本药物使用率最高，可能与基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物有关。我院应依据国家基本药物目录，结合本院医疗特色和专长，编制适合本院的处方集，促进合理用药，降低医疗费用。

3.6 平均就诊时间

就诊时间反映了门诊量及医患之间的沟通情况。我院平均就诊时间3.94 min，与兰州军区[10]和发展中国家[5]接近，与发达国家[4]和广州[7]、北京[9]等地有一定差距，与WHO推荐建议诊疗的平均时间15 min[22]差距较大。Vania dos Santos等依据巴西卫生部第3046号法令和WHO的推荐建立了一个分类方法。依据该分类，诊疗的最佳时间为 11.4～15 min 和 7.6～11.3 min 较好，3.8 ～7.5min 正常，0.1 ～ 3.7min 为不足[23]。按此分类标准，我院平均就诊时间属于“正常”。

儿科患者和60岁以上的老年患者平均就诊时间最长，可能是因为这些患者属于特殊人群。患儿害怕看病，一般由大人陪同前往，很多时候由于身体不适会出现哭闹等不良情绪，在家长安抚下，更需要医生耐心、和善地进行引导，由此就诊时间就长；而老年患者，由于行动迟缓或是不便，视听不顺畅，语言沟通能力有限，因此看病就诊时间长。其次，由于内科病种复杂，疑难危重患者多，平均就诊时间较其他科室长。

3.7 平均调配时间

调配时间反映了门诊量和药师与患者的沟通情况。我院实行后台摆药、前台发药的形式，患者交费的同时，药方传到药房进行调剂，患者到达发药窗口时后台已摆好药品。我院平均调配时间为2.59 min，不到3 min，在如此短的时间内要准确无误地核发药品，并交待清楚服用方法和相关注意事项，的确不容易。药剂人员调剂时，思想高度集中在审方、核发药品上，还未完成用药交待，后面的患者又迫不及待地将处方递入窗口，这就产生了矛盾。前一位患者取到药品后希望药师能详细说明药品的用法用量及注意事项，而后一位患者又要求药剂人员尽快为他配发药品，使药师没有充足的时间与前一位患者进行良好的沟通，给予详细的用药指导。一方面要求准确、快速地审方发药；另一方面又要求将每一张处方用药的用法用量及注意事项详细交待患者，保障患者安全、有效用药，这对药师是极大的挑战。

儿科患者和60岁以上的老年患者药品平均调配时间最长，可能与他们是特殊人群有关。首先，他们的生理、生化功能与一般成人有明显的差异，药物的用法用量有别于成人，需要药师更细致、认真地审核处方。其次，患儿家长一边要照看孩子，一边又要核对药品和听取用药交待，发药窗口药师在配发药品并进行用药交待时，需要给予更多时间；且老年患者因自身视听能力减弱、语言沟通能力较差的客观原因，也需要药师付出更多用药交待时间。

3.8 实际调配药物率及药品标示完整率

我院实际调配药物率为100.00%，说明我院药品供应良好、充足，能够满足临床患者的用药需求。我院药品标示完整率为100.00%，避免了患者因忘记药师的用药交待或药师用药指导不全导致的错误用药，保证患者合理用药。

3.9 患者正确用药知晓率

患者了解正确用药与否直接关系到是否合理用药，关系到整个治疗结果。只有了解了正确的用药，才能做到合理用药。患者的正确用药信息主要来源于医师和药师的沟通、交待，以及自己阅读药品说明书。患者自身的文化程度直接影响其正确用药方式的知晓率，因此应加强对文化程度较低患者的关怀，更加耐心、细致地告知其正确的用药方式。

在患者了解药品使用信息的途径中，有62.87%的患者从开方医生处获得，27.41%的患者通过药品说明书获得，仅有9.26%的患者从药师交待获得。医生给患者开具处方后通常会给予患者简单的用药指导。医生在诊室内详细告知患者用药方法，则诊治时间越长，患者对药物正确用药方式的知晓率越高。药师在发药窗口，除了应告知患者一般服用方法如用法、用量外，还应告知服药期间的注意事项和相关的相互作用等用药信息，给予用药指导。药师对患者的用药交待越多越详尽，药品调配时间就越长，患者正确用药方式的知晓程度也越高。而患者出现对药品使用不清楚、有疑问时，首先想到的是询问开方医生，这显示出患者对药师信任不够，其原因在于长期以来药师社会地位不高，药师的专业形象没有在广大患者面前树立起来；另一方面在于强大的工作量导致药师与患者之间交流沟通时间短，患者在取药过程中侧重于核对药物是否有缺漏，忽略了药师的用药交待。

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