化学药物和腹腔镜保守手术治疗异位妊娠效果比较

袁 晶，郑桂珍

（重庆市南岸区妇幼保健院，重庆 400060）

异位妊娠属于妇产科最常见的疾病，发生率占妊娠的1.5%，尤其是近年来人工流产、药物流产及相应盆腔炎的增加都导致了异位妊娠发病率的增加[1]，并趋于年轻化，未生育患者明显增加。近10余年来，由于血人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测技术灵敏度的提高，妇科超声诊断技术的进步及临床对异位妊娠警惕性的加强，约80%的异位妊娠在未破裂之前得以确诊[2]。治疗也不再仅限于急诊抢救手术切除患侧输卵管，多采用保守手术或非手术疗法以尽量保全患侧输卵管功能，其中化学药物保守治疗与腹腔镜保守手术治疗比较常见[3]。为了对比采用化学药物保守治疗与腹腔镜保守手术治疗异位妊娠的临床效果，我院开展了相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011年1月至2013年7月收治的异位妊娠患者101例，均经常规、临床病理及阴道B超检查等确诊，全部签署知情同意书，患者愿意配合本次研究。纳入标准:B超检查显示宫内无孕囊；生命体征比较平稳，未发生腹痛或仅有轻微腹痛，且无腹腔活动性出血；附件液性或混合性包块直径在4 cm以内，同时盆腔无积液或液平段在2 cm内。随机将101例患者分为研究组与对照组。对照组 50 例，年龄 21 ～39 岁，平均（27.4 ±3.3）岁；附件包块直径（3.11±0.89）cm。研究组 51 例，年龄 20～40 岁，平均（27.8 ±3.1）岁；附件包块直径（3.09 ±0.79）cm。两组患者的年龄及附件包块直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用化学药物保守治疗，给予注射用甲氨蝶呤（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32026197，规格为0.1 g/支）+米非司酮片（华润紫竹药业有限公司，国药准字H20010633，规格为10 mg/片）治疗。其中100 mg米非司酮每天口服2次，连续服用3 d，与此同时将 50 mg/m2甲氨蝶呤行一次性肌肉注射[3]。用药后，每天要对患者的血压、脉搏进行监测，同时对患者的阴道流血、腹痛及肛门坠胀情况进行观察。在治疗后第4天与第7天，分别对患者血HCG值进行测量，若后者高于前者则重复给予甲氨蝶呤（方式同前）处理，若后者低于前者，则之后每周进行血HCG检查，同时复查血常规、阴道B超及肝肾功能等，直到趋于正常为止。

研究组采用腹腔镜（包括电视摄像系统、全自动充气机、手术腹腔镜、高频电凝器、内凝器与冲洗系统）保守手术治疗，术前准备工作同一般妇科手术，不灌肠，不给予镇静剂，行全身气管插管麻醉。在剂孔下行下缘穿刺，将CO2注入腹腔，当压力达到12 mmHg后将 Trocar（10 mm）与腹腔镜置入其中，在直视下将Trocar（5 mm）从两下侧腹置入作为手术操作孔，此时患者取头低脚高位。经腹腔镜检查可见，患者的输卵管节段性增大或出现包块，若已有出血症状，则能见到直肠子宫陷凹积液。之后要根据患者的具体情况处理:若为输卵管伞部或近伞部妊娠（流产型腹部妊娠），则采取输卵管伞部切开术或挤压术处理；若为输卵管妊娠破裂口很小或未破裂，则在患者妊娠包块最薄弱的地方行切开输卵管达管腔，若已经破裂则从破口处往两端行纵切口（延长），但切口的长度要比肿块长短稍短。之后将胚胎组织与血块取出，对创面出血患者行电凝止血处理，将盆腔清洗干净并做好术后处理。

1.3 观察指标及出院评价标准

对所有患者进行6个月以上的随访，随访率为100.00%。观察指标主要有住院天数、血HCG下降情况、术后并发症发生率、再次宫内妊娠率及同侧再次异位妊娠的预防效果等，并对两组指标进行对比分析。患者出院评价标准[4]为:患者的生命体征平稳，自觉症状消失或好转；血HCG降低为小于600 U/L或降低到原水平的50%以下；术后无并发症（出血与感染等）；无药品不良反应等。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 18.0统计软件，计数资料用百分比（%）表示，行χ2检验；计量资料用±s表示，行 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院时间、出院血HCG水平及住院费用

研究组患者的住院时间及出院血HCG水平明显低于对照组，但住院费用要明显高于对照组，组间对比均有统计学意义（P ＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者住院时间、出院血HCG水平及住院费用对比（±s）

表1 两组患者住院时间、出院血HCG水平及住院费用对比（±s）

注:与对照组相比，P ＜0.05。下表同。

组别研究组（n＝5 1）对照组（n＝5 0）住院时间（d）9.4 4 ± 2.6 3 1 9.8 2 ± 8.4 9血 H C G（U /L）2 9 4.3 3 ± 2 0 1.1 2 5 6 4.2 8 ± 3 8 7.1 5住院费用（万元）0.6 5 4 ± 0.0 8 8 0.2 4 5 ± 0.0 1 7

2.2 并发症、再次宫内妊娠及同侧再次异位妊娠情况

研究组并发症发生率要明显低于对照组，而再次宫内妊娠率要明显高于对照组，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者的同侧再次异位妊娠率比较，差异无统计学意义。详见表2。

表2 两组患者并发症、再次宫内妊娠及同侧再次异位妊娠情况对比[例（% ）]

3 讨论

异位妊娠是导致早孕期间孕妇死亡最主要的原因之一[5]，故必须引起高度重视，除了要尽早诊断与治疗外，还要选择合理的治疗方案，才能更好地保障患者的生命安全，最大限度地保留生育功能。通过腹腔镜检查，不仅可以明确诊断，避免延误病情，同时也可进行手术治疗，手术效果好，患者痛苦少，术后恢复快。

孕酮是启动和维持妊娠的关键性激素。米非司酮是孕酮拮抗剂，可竞争性结合孕激素的受体，起到阻断靶器官水平孕酮作用；主要作用于蜕膜及绒毛，抑制滋养细胞繁殖，其抑制绒毛的细胞增殖作用强于对蜕膜组织的作用；它还诱导绒毛及蜕膜组织细胞凋亡，使其变性坏死，使血清促黄体生成素(LH)分泌减少、黄体溶解、胚囊坏死而流产[6]。甲氨蝶呤可与细胞内二氢叶还原酶活性部位结合，使其失去活性，间接抑制一碳基团代谢，阻断二氢叶酸还原为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA及RNA、蛋白质合成，抑制胚胎滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。米非司酮与甲氨蝶呤联用，可使杀胚作用加强，促使胚囊坏死、吸收，血β-HCG值降至正常的时间缩短，治疗后对输卵管通畅度影响非常小。

输卵管炎症是异位妊娠的主要原因。输卵管妊娠时，受精卵在输卵管壁着床，由于输卵管内蜕膜组织发育不健全，滋养细胞往往向肌层浸润性生长。以化学药物保守治疗虽可干扰DNA及RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，以致胚胎死亡，但输卵管炎症及妊娠产物对输卵管的损伤往往不能相应去除。故相当一部分异位妊娠保守治疗患者远期出现以腹痛为主要表现的慢性盆腔炎症状。

腹腔镜下输卵管切开胚胎取出术中可同时手术分离盆腔粘连，合并对侧输卵管慢性炎症者亦可同时行造口、通液等手术，对慢性输卵管炎症有一定的辅助治疗作用，有利于减轻术后腹痛等。本研究结果显示，腹腔镜保守手术治疗组远期并发症（盆腔炎）显著少于药物治疗组。

输卵管具有很强的再生能力，甚至留在原位的“输卵管碎片”也可能再生，变成有功能的输卵管。对于有生育要求的年轻妇女，腹腔镜下输卵管切开胚胎取出术不仅保留了患侧输卵管，并可同时行盆腔粘连分离术及对侧输卵管造口术，术后辅以输卵管通水及中西医结合治疗，能增加输卵管通畅率，提高了术后宫内妊娠的机会。本研究结果显示，腹腔镜保守手术治疗组再次宫内妊娠率显著高于药物治疗组。

综上所述，相对于化学药物保守治疗，腹腔镜下输卵管切开胚胎取出术治疗输卵管妊娠疗效快，住院时间短，远期并发症少，再次宫内妊娠机会高。但手术保守治疗的费用要明显高于药物保守治疗，故对于经济压力过大的患者建议不采取手术治疗，且2种方法对再次同侧异位妊娠的预防效果不明显。如能在严格把握手术指征、提高手术技能、完善辅助治疗手段、加强术后随访、远期综合治疗等方面建立规范化的管理模式，将有利于提高手术成功率、满足患者的生育要求。此外还要注意的是，保守治疗患者必须符合相关指征，手术患者也要符合相应的指征，术中必须严格按照无菌操作及规范进行，尽量降低并发症的发生，提高患者的治疗效果及生存质量。

参考文献:

[1]韩红敏，关 菁.异位妊娠患者保留生育功能的处理[J].中国妇科临床杂志，2004，5(1):27.

[2]岳晓燕，周应芳.输卵管妊娠治疗现状与趋势[J].实用妇产科杂志，2002，18（3）:149.

[3]杨倩英，李 芳.未破裂输卵管妊娠腹腔镜保守手术和化学药物保守治疗效果后输卵管再通率的研究[J].中国妇幼保健，2007（15）:2 052-2 053.

[4]苏 琳，谭笑梅，桂 晶.异位妊娠腹腔镜保守手术和化学药物保守治疗效果的比较[J].实用妇产科杂志，2006（4）:216.

[5]冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）:204.

[6]吴熙瑞.米非司酮并用米索前列醇终止早孕的作用机制[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（10）:579.