CT引导下经皮穿刺射频消融补救性治疗晚期肾癌

顾克峰 潘峰 韩庆涛 高淑萍 李燕 王科学 于海鹏

·非血管介入·

CT引导下经皮穿刺射频消融补救性治疗晚期肾癌

顾克峰 潘峰 韩庆涛 高淑萍 李燕 王科学 于海鹏

目的 探讨射频消融治疗肾细胞癌（RCC）的有效性及安全性。方法收集56例不适宜外科切除治疗的 RCC患者。肿瘤直径为2.6～8.6 cm，平均（5.6±1.2）cm。CT引导下行经皮穿刺射频消融术。随访评估临床效果、肾功能和并发症状况。结果本组56例患者中，病灶直径＜4 cm的35患者射频治疗后1、3、6个月复查时均未见病灶强化，病灶直径＞4 cm的21例，在术后3个月复查时13例出现治疗边缘强化，活检证实为复发病灶，再次行射频消融治疗。截止随访时间内，50例存活，6例死于非肿瘤原因。射频治疗前后肾功能变化差异无统计学意义。并发症轻微，无肾脏出血、感染、肾盂损伤等严重并发症。结论经皮穿刺射频消融治疗可使无外科手术机会的RCC患者生存获益，并能很好的保护患者肾功能，同时并发症轻微，可作为一种重要的治疗手段。

肾肿瘤；导管消融；疗效

肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是泌尿系常见恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的31.5%。随着近年来人们健康意识的提高以及影像诊断技术的快速发展，RCC患者的发病率逐渐升高。由于早期RCC无明显临床症状，所以临床发现时大部分为晚期RCC，失去手术机会。射频消融（radiofrequency ablation， RFA）治疗是近年来新兴发展的微创治疗手段，已作为多种恶性肿瘤的首选治疗手段或补救性治疗方法[1]。我科应用RFA治疗作为补救性治疗手段，治疗56例不适宜外科切除治疗的RCC患者，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

对象与方法

一、对象

收集我科2007年5月—2013年10月患者56例，其中男性34例，女性22例；年龄36～81岁，中位年龄60.5岁；患者Robson分期为：Ⅲ期35例，Ⅳ期15例，Ⅱ期6例。有5例心肺功能差，不能耐受麻醉，1例患者合并其他恶性肿瘤病史，不适宜外科治疗。所有患者均经上腹部超声、螺旋CT增强多期扫描或上腹部增强MRI检查明确诊断。病灶在左肾30例，右侧26例；上极24例，下极32例；肿瘤直径2.6～8.6 cm，平均（5.6±1.2）cm。Karnofsky评分≥70分。

二、方法

1．仪器设备：使用Marconi CT-Twin flash。扫描参数：管电压120 kV，管电流265 mA，层厚3～5 mm，螺距1。RFA治疗仪为w7568多极肿瘤消融治疗仪(北京为尔福医疗器械有限公司)，脉冲功率200 W，脉冲频率为290 kHz，消融电极为WHK-4多极肿瘤消融电极，电极前方有测温传感器，其测量温度误差为±0.5℃。

2．术前准备：术前常规行血常规、出凝血功能、肝肾功能、心肺功能检查以及增强CT或MRI检查明确肿瘤的部位、大小以及与肾脏血管、肾盂等结构的关系。所有患者均被告知有关冷冻治疗的情况，并签定手术同意协议书，符合伦理规范。

3．手术方法

(1)冷冻术前1周常规行选择性肾动脉造影及栓塞术，以明确肿瘤血供情况，同时降低射频治疗术中的出血风险。技术操作方法如下：局麻后，采用改良Seldinger技术穿刺股动脉插管，腹主动脉造影以了解患侧肾动脉主干及其分支走行情况，进一步行选择性肾动脉造影，观察肿瘤染色征象。之后在微导丝的引导下将微导管插至靶肿瘤处，再次造影明确肿瘤染色情况，根据肿瘤血供情况，应用不同大小的海藻酸钠微球行栓塞治疗，直至造影确认血供消失或明显减少。全部技术操作均在心电、血压、脉搏监测下进行。

(2)RFA治疗，根据病灶在肾脏上极或下极，取仰卧位或俯卧位，常规监测心率、脉率、呼吸频率、血氧饱和度，每5 min测量血压1次。CT扫描确定病灶部位，选择穿刺点及进针方向。对于体积较小的肿瘤，注意训练患者呼吸，务必使其呼吸幅度在扫描定位过程中保持平稳，以利于定位。随后常规消毒铺巾，在穿刺点及进针路径行局部浸润麻醉，在穿刺点作2～3 mm小切口，在CT导向下以消融电极穿刺肿瘤组织，并根据病灶大小，将电极打开至合适直径，治疗完毕对针道行电凝，避免出血及转移。术中根据患者反应酌情使用镇静剂或镇痛剂。治疗时间的长短取决于肿瘤的大小及治疗过程中肿瘤组织CT值的改变，CT值下降，说明肿瘤组织产生不同程度的坏死，如出现气化改变，是肿瘤组织完全坏死的确切征象。一般来说，对于病灶直径＜4.0 cm者，治疗10 min足以使肿瘤组织产生完全性的坏死；直径＞4.1 cm者，治疗时间应延长至15 min，并可酌情行多位点叠加治疗，使消融范围超过病变区、延伸至正常组织0.5～1.0 cm，确保肿瘤组织充分坏死。治疗过程中全程监测生命体征，术后立即行CT平扫，以了解局部有无出血、渗出。

4．随访评价

(1)临床效果评估：RFA术后1个月，之后每隔3个月行增强CT或MRI检查观察肿瘤大小及内部密度变化。RFA治疗后，靶肿瘤区域无强化定义为临床成功，病灶中央或边缘再次出现强化显影后，可行病理穿刺活检以明确是否复发[2]。

(2)肾功能状况评估：记录患者术前、术后1周、1个月、3个月的肌酐、尿素水平。

(3)并发症：采用Clavien评分系统[3]评价术中、术后的并发症情况。

5．统计学分析：采用SPSS 16.0统计软件包进行分析。所有计量资料以±s表示，组间治疗前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1．临床疗效分析：平均随访32个月（13～54个月），本组56例患者中，病灶直径＜4 cm的35例，射频治疗后1、3、6个月复查时均未见病灶强化，病灶直径＞4 cm的21例，在术后3个月复查时13例出现治疗边缘强化，活检证实为复发病灶，再次行RFA治疗，后复查未见病灶强化。截止随访时间内，50例存活，6例死于非肿瘤原因（4例为心血管疾病，2例为多脏器衰竭）。

2．肾功能评估：本组患者冷冻术前、术后尿素氮、肌酐、尿素水平差异无统计学意义，见表2。结果表明射频治疗在保证疗效的同时并不影响患者肾脏功能。

3．并发症：本组病例未见感染、皮肤烫伤、肾盂损伤等ClavienⅡ级及以上并发症。

(1)疼痛：在治疗过程中，所有患者均有消融区域的发热感，28例消融区域有明显疼痛感，但使用镇静剂或镇痛剂后可忍受至治疗结束。

(2)局部出血：5例患者在术后例行CT扫描中见治疗区域少量出血，生命体征平稳，未作特殊处理。

(3)发热：21例患者在术后1～7天内发热，低于38℃，考虑为肿瘤坏死吸收热，对症治疗后缓解。

讨论

RCC占成人恶性肿瘤的2%～3%，占肾脏原发性恶性肿瘤的85%～90%，是泌尿系中第2位常见的恶性肿瘤[4]。近年来，随着人们饮食习惯的改变及影像技术的发展，肾脏恶性肿瘤的发病率呈现明显上升趋势，并成为影响生存的主要疾病。约有20%的患者初诊时已有转移, 30%的患者术后发生转移。RCC对放射治疗、化学治疗均不敏感，生物治疗的总反应率仅30%，也不尽理想。外科切除手术仍是RCC的标准治疗手段，但晚期RCC、孤立肾RCC、合并其他疾病不能耐受全身麻醉或年老体弱的RCC患者，不适宜外科手术治疗，是泌尿科医生治疗选择的棘手问题[5]。近十余年陆续开展在CT、B超、DSA引导下经皮、经腹腔镜或开放手术下对RCC行局部消融治疗，多数结果令人满意[6]。

RFA治疗肿瘤的原理：RFA是近年出现的一种新的微创治疗方法，最初用于治疗心脏传导系统疾病，后来应用于实质脏器肿瘤，包括肝脏肿瘤和肺肿瘤。原理分析如下：①高温效应，高频率的射频电流使靶区组织细胞离子震荡磨擦产生热量，局部温度达到80～90℃，足以使肿瘤组织产生凝固性坏死，并最终形成液化灶或纤维组织，同时可使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血，并且有利于防止肿瘤转移；②瘤苗效应，高温灭活的肿瘤组织由于其细胞免疫表型的变化而具有瘤苗作用，从而发生特殊的抗肿瘤免疫作用；③凋亡效应，当温度不足以引起坏死时，可以导致另一种形式的细胞死亡——凋亡；④免疫增强效应，射频的热效应可以增强机体免疫力，从而抑制残瘤或原发肿瘤组织的生长[7-8]。RFA是治疗实质脏器肿瘤的有效方法，也用于肿瘤切除后局部残留病变或肿瘤复发的治疗，或作为介入等综合治疗中的一部分。

目前,RFA治疗在肝脏恶性肿瘤治疗领域已成为首选治疗手段[9]，并可做为RCC可供选择的一种重要治疗手段[10]。在临床疗效，即疾病控制方面，RFA治疗RCC的疗效与RCC根治术相当。美国北卡罗来纳州威克森林大学生命科学院Zagoria博士和同事们纳入了125例活检证实为RCC患者接受RFA治疗[11]，其中2000-2006年有104例。肿瘤直径范围0.6～8.8 cm，研究者观察到单周期RFA根除了116例（93%）肿瘤，肿瘤直径在3.6 cm或以下完整根除率100%（95例），且随访中未见复发。对较大肿瘤RFA治疗成功率较低。肿瘤直径在3.7 cm或以上，单周期RFA治疗根除率为47%（14例），研究者解释为“肿瘤直径增加1 cm，治疗中肿瘤残留的可能性翻倍”。16例初次治疗失败患者，7例再次治疗完全根除（4例行再次RFA治疗，3例接受冷冻消融治疗）。平均随访时间为13.8个月，肿瘤直径可预测肿瘤无复发生存率，但性别、肿瘤类型、肿瘤位于哪一侧，或肿瘤在肾脏的位置均与此无关。而本研究应用RFA治疗56例不适宜外科手术治疗的RCC患者，平均随访32个月，术后1、3、6个月复查时均未见病灶强化，2例分别在术后24、32个月复查时出现射频治疗边缘强化，活检证实为复发病灶后再次行射频治疗，后复查未见病灶强化。这提示我们射频治疗在RCC的治疗领域上有良好的应用前景。也提示我们，RFA治疗对于不适宜外科手术治疗的RCC患者可达到与RCC根治性手术接近的临床效果。

RFA治疗RCC后的并发症轻微，多为穿刺点周围的疼痛和不适感，一般为自限性，可耐受。据文献报道，肾脏出血是RCC RFA治疗最严重的并发症[12]。其他少见但较严重的并发症包括输尿管/肾盂输尿管部损伤或狭窄、感染或脓肿形成、感觉和运动神经损伤、气胸、针道种植性转移、皮肤烫伤等[13]。肿瘤大小和位置是并发症发生的独立危险因素。位置居中，尤其靠近肾门的肿瘤术后容易出血或形成血肿。本研究射频治疗56例RCC患者，术后并发症轻微，未出现Clavien Ⅱ级及以上并发症，这也提示我们术前应仔细研究病灶影像学特点、术中认真规划治疗靶区、术后密切监测病情并及时给予对症支持治疗，最大限度降低患者的不良反应。

综上所述，经皮穿刺RFA治疗可使无法行外科手术治疗的RCC患者生存获益，并能很好的保护患者肾功能，同时并发症轻微，术后恢复快。因此，可作为一种重要的补救性治疗手段以改善患者预后，延长患者生存时间。

表1 56例患者RFA治疗前后肾功能变化

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CT-guided percutaneous radiofrequency in remedial treatment of advanced renal cell carcinoma

Gu Kefeng, Pan Feng, Han Qingtao, Gao Shuping, Li Yan, Wang Kexue, Yu Haipeng.
Department of Interventional Radiology, the People's Hospital of Zhangqiu, Zhnagqiu 250200, China

Yu Haipeng, Email: jieruke@163.com

ObjectiveTo evaluate clinical efficacy and safety of percutaneous radiofrequency ablation (RFA) in treatment of renal cell carcinoma (RCC).MethodsA total of 56 patients with RCC who were not suitable for surgical resection were analyzed. The longest diameter of the lesions ranged from 2.6 to 8.6 cm with a mean of (5.6±1.2)cm. The oncological outcomes, renal function and complications were observed.ResultsThe CT images showed no enhancement of the lesion when evaluated 1, 3, 6 months after RFA for tumors diameter less than 4 cm in 35 cases. For 21 cases with tumors more than 4 cm, 13 cases required a second session of RFA because of recurrence. During follow-up period, 50 patients survived, 6 patients died of non tumor causes. There was no difference between before and after treatment in renal function. Most common complications associated with treatment were minor. No hemorrhage at the probe insertion site, infection and pelvis injury occurred.ConclusionsMidterm follow-up shows that percutaneous renal RFA is an effective and safe alternative technique for patients with RCC whose condition does not allow surgery and that renal function is preserved and complications is mild.

Kidney neoplasms; Catheter ablation; Curative effect

2013-07-08）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.013

250200 章丘市人民医院介入科（顾克峰、潘峰、韩庆涛、高淑萍、李燕、王科学）；300060 天津医科大学肿瘤医院介入治疗科，国家临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室（于海鹏）

于海鹏，Email：jieruke@163.com