左锁骨下动脉烟囱技术在Stanford B型胸主动脉夹层腔内修复术中的应用

练辉 陈德基 林少芒 张东诚

·血管介入·

左锁骨下动脉烟囱技术在Stanford B型胸主动脉夹层腔内修复术中的应用

练辉 陈德基 林少芒 张东诚

目的 探讨左锁骨下动脉烟囱技术在Stanford B型主动脉夹层腔内修复术(EVAR)中的意义和技术要点。方法回顾性分析35例临床和影像学确诊的Stanford B型主动脉夹层，且主动脉撕裂累及到左锁骨下动脉的患者，以CTA作为术前评估方法，术中覆膜支架覆盖左锁骨下动脉，以球囊扩张支架对左锁骨下动脉进行介入再通。结果35例胸主动脉覆膜支架和左锁骨下动脉球囊扩张支架均放置成功，术后随访3～24个月，35例左锁骨下动脉烟囱支架通畅率100%。结论Stanford B型胸主动脉夹层的EVAR治疗时，覆膜支架的近侧锚定区选择在正常的主动脉壁，可以降低继发医源性夹层的发生；覆盖左锁骨下动脉后采用烟囱技术可有效预防“盗血综合征”的发生，其技术简捷、安全。

主动脉夹层；覆膜支架置入；左锁骨下动脉；烟囱技术

主动脉腔内修复术（endovascular aortic repair, EVAR）已经是Stanford B型胸主动脉夹层的首选治疗方式[1-2]。随着治疗研究的深入，如何预防覆膜支架锚定区继发医源性夹层成为治疗策略选择的关键，其中，近侧锚定区选择在正常血管壁已成共识。当主动脉撕裂累及左锁骨下动脉时，不可避免地要封盖左锁骨下动脉或左颈总动脉。预防上述两支重要头臂供应血管被封盖后的严重并发症，目前普遍采用外科旁路血管技术[2-3]和介入烟囱技术两种方法，其中烟囱技术操作简单、创伤小。本研究主要探讨左锁骨下动脉烟囱技术在Stanford B型主动脉夹层EVAR中的意义和技术要点。

对象与方法

1．对象：搜集本院2009年3月—2013年3月35例经临床和影像学确诊的Stanford B型主动脉夹层，均在EVAR治疗过程中采用左锁骨下动脉烟囱技术，其中男31例，女4例。年龄36～78岁，中位年龄55.6岁。术前均有严重胸背疼痛和血压升高。

2．仪器与方法：术前均进行CTA检查，扫描范围包括从头颈部重要动脉起始段到股动脉起始段全程（图1B、1C）。扫描采用Siemens Sensation 16排或Toshiba Aquilion 320排螺旋CT。管电压120 kV，层厚2 mm，层间距1 mm。对比剂为非离子对比剂（300～320 mgI/ml），每次80 ml，静脉注入速率为4 ml/s。采用智能触发扫描，触发阈值为200 HU。胸主动脉造影采用Siemens Artis DTA或Toshiba Infinix VS-I DSA机。对比剂为非离子对比剂（300～320 mgI/ml），每次30 ml，动脉注入速率为20 ml/s。腹主动脉造影对比剂为非离子对比剂（300～320 mgI/ ml），每次20 ml，动脉注入速率为10 ml/s。

3．影像检查：①CTA，观察主动脉内膜破口的位置与数量、主动脉撕裂的范围、真假腔的大小、重要头臂血管与撕裂主动脉的关系、确定左椎动脉是否为优势供应血管、重要内脏供应血管受撕裂影响的情况、手术入路血管情况（是否有严重纡曲、狭窄或钙化）；确定近侧锚定区的位置并测量其直径（以此决定覆膜支架的直径，其与主动脉直径差≥主动脉直径的15%）、测量左锁骨下动脉直径。②DSA，观察内容同CTA，主要是动态观察病变血管的血流情况。

4．器材与手术方法：常规导管：Toromo 5Fr猪尾巴管、单弯管。导丝：Toromo泥鳅导丝、硬导丝和超硬导丝。覆膜支架包括Medtronic公司的Valiant Captivia、Cook公司的Zenith TX2和上海微创公司的Hercules。烟囱支架是英泰克公司的球囊扩张支架(10～38 mm)。手术采用全身麻醉，先用Seldinger技术穿刺左肱动脉，置入5Fr导管鞘，将5Fr猪尾巴导管插至升主动脉后行主动脉造影。再切开暴露右侧或左侧股动脉，继续采用Seldinger技术和导丝交换技术，确保在主动脉真腔内置入一条超硬导丝至左心室，然后切开股动脉，沿超硬导丝置入覆膜支架并推送系统至主动脉弓，再行胸主动脉造影，确定左锁骨下动脉和左颈总动脉的位置，将支架膜部近端的标记与左锁骨下动脉内缘对齐，释放覆膜支架。沿左肱动脉猪尾巴导管送入一条硬导丝至左心室，交换置入7Fr动脉鞘，并置入1枚球囊扩张支架（10～38 mm）至左锁骨下动脉开口与覆膜支架交界处，以5个大气压的压力打开支架。造影证实支架位置合适及无内漏后，撤除股动脉与肱动脉的导丝和导管，缝合股动脉切口。

5．术后随访：随访时间为术后3～24个月。CTA检查包括覆膜支架与烟囱支架的位置、主动脉真腔开放与假腔闭合状况、左锁骨下动脉通畅状况；观察有否眩晕、左手肌力与桡动脉搏动情况。

结果

1．CTA表现：35例胸主动脉夹层撕裂近端均涉及左锁骨下动脉；其中29例左椎动脉直径较右侧椎动脉明显粗大，其余6例无明显差别。

2．手术结果：35例均行EVAR治疗，术中均放置胸主动脉覆膜支架，术后造影示胸主动脉破口均被封盖，假腔消失，手术成功率100%。33例术中同时经左肱动脉-升主动脉途径在左锁骨下动脉起始端置入球囊扩张支架1枚，2例左锁骨下动脉被封盖后出现严重眩晕症状，3天后切开左肱动脉置入左锁骨下动脉起始端球囊扩张支架。所有病例的左锁骨下动脉均开通，手术成功率100%。

3．术后随访3～24个月，CTA显示35例的主动脉覆膜支架和烟囱支架位置良好，真腔扩大，假腔闭合或血栓机化，35例左锁骨下动脉支架完全通畅（100%）。无眩晕症状，左手肌力正常，桡动脉搏动正常。

讨论

1．术前CTA的关注点及其重要性：对于胸主动脉夹层，放射诊断医师与介入医生对术前CTA的关注点是不一样的[4]。前者关注于疾病诊断，后者除诊断外，还关注破口的位置、数量及主动脉撕裂的范围、是否累及重要的头臂和内脏供应动脉、近侧锚定区的位置与测量、左椎动脉是否是优势供应血管、手术入路血管情况（是否有严重纡、狭窄或钙化）等。这些细节，对手术方案的确定、手术器材的选择和准备有着重要的意义。

2．左锁骨下动脉烟囱技术的合理性：在早期的胸主动脉修复术中，术者只关注胸主动脉破口的覆盖，而对于近侧锚定区选择较随意会造成覆膜支架近端发生继发性主动脉夹层（图1）。近年，很多学者已提出，近侧锚定区选择在正常主动脉壁可以避免术后继发性主动脉夹层的发生[2-3，5]。但Stanford B型的主动脉夹层其血管撕裂的范围往往很大，上缘累及左锁骨下动脉较为常见。所以，对Stanford B型的主动脉夹层的EVAR治疗常常需要将近侧锚定区选择在左锁骨下动脉近端的主动脉壁内，这会使覆膜支架覆盖了左锁骨下动脉的开口。左锁骨下动脉被覆盖后，一般不会出现左上肢急性缺血的症状，这是因为通过左椎动脉可以将来自颈总动脉的血液经过Willis环反向供应至左上肢，这种情况下，只有少量患者可表现为桡动脉搏动减弱或消失以及左上肢低血压，一般不会出现脑手症状；大多患者有不同程度的“盗血”表现，如左上肢无力，肌力下降。严重者会出现眩晕、视蒙等脑缺血症状，这一系列症状被称为“盗血综合征”。

有学者采用左锁骨下动脉-左颈总动脉血管旁路技术预防EVAR术后出现 “盗血综合征”[2，6-7]。该手术需要剖开锁骨，因而创伤较大，另外，吻合的人工血管术后发生阻塞的机会较大[3]。我们一般采用术中左锁骨下动脉烟囱技术，操作简便、创伤极小。本组病例经过3～24个月随访，烟囱支架通畅率达到100%。左锁骨下动脉烟囱技术应用的标准是：①术前CTA及术中DSA显示左/右椎动脉直径比率≤50%；②胸主动脉撕裂达到或超过左锁骨下动脉外缘。

3．支架的选择与介入技术：术前左肱动脉留置的猪尾巴导管，一方面可以用作术前和术中的造影路径，另一方面，覆膜支架释放后，可以作为左锁骨下动脉烟囱技术应用的通路，见图1。选择肱动脉而非桡动脉是因为前者较粗大，方便烟囱支架的系统推送；另外，经肱动脉明显较经桡动脉的路径短，使手术更便捷。烟囱支架选择球囊扩张支架要优于自膨式支架，因为前者定位较准，球囊扩张时能克服主动脉腔内的覆膜支架的张力，让支架顺利打开。本组的主动脉覆膜支架选择了3个不同的品牌，均成功放置。建议在放置覆膜支架时，其膜部标记不要超出左锁骨下动脉内缘太多（＜2 mm），过长时覆膜支架上的倒钩会刺破球囊，造成支架打开不充分，增加手术的意外风险。

综上所述，对于撕裂累及左锁骨下动脉的Stanford B 型胸主动脉夹层，要预防术后继发性医源性夹层的出现，覆膜支架近侧锚定区必须选择在正常的血管壁上，不可避免地要覆盖左锁骨下动脉。烟囱技术可以有效地预防EVAR后的“盗血综合征”的发生。与外科血管旁路技术相比，左锁骨下动脉烟囱技术的操作更简捷，创伤更小。

图1 患者男，48岁，因胸背痛，诊断为胸主动脉夹层B型，于2012年3月在外院行EVAR治疗。术后1个月外院CTA复查示覆膜支架的近侧锚定区在降主动脉撕裂的血管壁上，假腔已出现血栓（A）。2012年9月，患者再次发生背痛，到本院CTA检查示覆膜支架近侧主动脉内膜破裂，出现继发夹层；覆膜支架远端见一再破口，假腔一直延伸至右髂总动脉（B、C）。主动脉造影示降主动脉一段局限性假腔，支架上端已穿过内膜刺入假腔内（D）；腹主动脉上段与右髂总动脉均见再破口，假腔很长（E）。全麻下切开右股动脉，真腔内置入超硬导丝至左心室。然后沿导丝先置入覆膜支架，其近侧锚定区选择在左锁骨下动脉内缘，覆盖左锁骨下动脉（F）；再置入裸支架1枚于腹主动脉上段，目的是压迫第一个再破口并扩大真腔（G）；最后于右髂总动脉置入1枚覆膜支架，目的是覆盖右髂总动脉的再破口（H）。沿左肱动脉—升主动脉路径在左锁骨下动脉起始端置入1枚球囊扩张支架，以5个大气压打开支架（I）。术后主动脉造影示，降主动脉假腔被覆盖消失，主动脉腔及左锁骨下动脉血流正常（J）；腹主动脉上端和右髂总动脉的再破口及假腔消失，真腔扩大（K）。2013年3月（术后6个月）CTA复查，胸主动脉覆膜支架、腹主动脉裸支架、右髂总动脉覆膜支架和左锁骨下动脉支架均无移位，管腔血流通畅，腹主动脉至右髂总动脉的再破口及假腔消失（L）

参考文献

1 黄连军，孙立忠，朱俊明，等.带膜血管内支架置入治疗胸主动脉夹层[J].中华心血管病杂志，2004，32（2）：141-143.

2 俞飞城，黄连军，孙立忠，等.覆膜血管内支架置入治疗B型主动脉夹层的临床应用研究[J].中国循环杂志，2006，21（4）：266-269.

3 Hausegger KA, Oberwalder P, Tiesenhausen K, et al, Intentional left subclavian artery occlusion by thoracic aortic stent graft without surgical transposition[J]. J Endovasc Ther, 2001,8(5):472-476.

4 王西惠，邵亚军，薛红强，等.多层螺旋CT血管造影在主动脉夹层动脉瘤诊断中的价值[J].实用放射学杂志，2009,25（4）:557-559.

5 翟水亭，王国权，李天晓，等.Stanford B型主动脉夹层覆膜支架腔内修复术围手术期并发症分析[J].介入放射学杂志，2010,19（9）:689-693.

6 Leurs LJ, Bell R, Degrieck Y,et al. Endovascular treatment of thoracic aortic diseases: combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom Thoracic Endogrft registries[J]. J Vasc Surg, 2004,40(4):670-679.

7 Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, et al. Endovascular stent graft placement in aortic dissection[J]. A meta-analysis. Eur Heart J, 2006,27(4):489-498.

Chimney technique in left subclavian artery during the procedures of endovascular aortic repair for the Stanford type B aortic dissection

Lian Hui*, Chen Deji, Lin Shaomang, Zhang Dongcheng.
*Department of Radiology, the Second Aff i liated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510260, China

Chen Deji, Email: chendeji2003@yahoo.com.cn

ObjectiveTo discuss the meaning and technical key points of the chimney technique in left subclavian artery during the procedures of endovascular aortic repair (EVAR) for the Stanford type B aortic dissection.MethodsA total of 35 patients with type B aortic dissection diagnosed by clinical and imaging assessments, whose left subclavian artery was involved by dissection, were retrospectively analyzed. All the cases were assessed by CTA before EVAR, their left subclavian arteries were covered by the deployments of stent grafts. The occlusive arteries were recanalized by balloon expanding stents.ResultsThe placements of aortic stent grafts and subclavian arterial stents were successful in all the 35 cases. All the left subclavian arteries were opened during 3—24 months followup. The recanalized rate was 100%.ConclusionIn the procedures of EVAR the proximal anchoring zone of stent grafts should be chosen in the normal vascular wall to prevent from available dissection caused by therapies. After the deployments of stent grafts which covered left subclavian arteries, the recanalization with chimney technique can prevent from the occurrence of “blood stealing symptoms” effectively. It is simple and safe.

Aortic dissection; Placement of stent graft; Left subclavian artery; Chimney technique

2013-07-12）

（本文编辑：翟仁友）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.008

510260 广州医科大学放射科（练辉、陈德基），血管外科（林少芒、张东诚）

陈德基，Email:chendeji2003@yahoo.com.cn