成人继发性肺结核的CT征像分析

雍良平　杨正丛　赵谦　罗明泉

【摘要】目的探讨成人继发性肺结核的CT表现特点。材料和方法随机收集成人肺结核患者86例，其中男56例，女30例；年龄18-73岁，平均47岁，所有患者临床及影像学资料完整，影像资料分别由两位高年资放射科医师采用双盲法分析。结果①病变分布上肺尖后段40例（46.5%），下叶背段30例（34.9%）双肺广泛分布13例（15。1%）；胸膜病变10例（11.6%）；②病变呈斑片状渗出50例（58.1%），其中12例（14.0%）实变影内可见含气支气管影；③多发小结节状影31例（36.1%）；④纤维条索及小点状影50例（58.1%）；⑤空洞32.例（37.2%）；⑥小斑点状、斑片状及结节钙化46例（53.5%）；⑦纵膈、肺门淋巴结肿大4例（4.7%）；⑧合并肺气肿12例，肺部感染8例，肺大泡10例，支气管扩张6例。结论成人继发性肺结核CT征象具有一定的特征性，多发生于双肺上叶尖后段及下叶背段，具有多部位发生、多种病变形态且易发生钙化为特点。

【关键词】成人；继发性肺结核；X-线计算机；诊断

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.662文章编号：1004-7484（2014）-01-0548-02

肺结核是呼吸系统常见的一种慢性传染性疾病。2000年全国流行病学抽样调查，结果显示全国活动性肺结核约450万人，死亡率8.8/10万[1]。在感染性疾病中是继AIDS之后的第二大杀手，在不发达国家和地区，其发病率及死亡率更高[2-4]。虽然痰结核菌检查是诊断肺结核的金标准，但其阳性检查不高，且有假阳性及假阴性，故只能检查出部分肺结核病例。随着螺旋CT技术的快速发展和普及应用，其在肺结核诊断和肺结核活动性的判定等方面显示出明显的优势。本文就2009年9月至2012年12月本院收治的86例成人肺结核患者的CT影像资料，对其CT表现进行分析，以提高对本病临床表现、病理及影像表现的认识，提高其诊断与鉴别诊断能力。

1资料与方法

1.1一般资料随机收集本院2009年9月至2012年12月收治的成人肺结核患者86例，其中男56例，女30例；年龄18-73岁，平均47岁。所有患者临床资料完整，结核病诊断标准参照1998年国家标准结核病分类法。

1.2临床表现本组患者咳嗽、咳痰52例（60.5%），咯血或痰中带血28例（32.6%），发热、盗汗25例（29.1%），胸背部疼痛10例（8.6%），体重下降15例（17.4%）。实验室检查：痰结核菌涂片阳性18例（20.9%），抗结核抗体阳性11例（12.8%）25例初诊为肺部感染，抗炎治疗2周无效后开始抗结核治疗，经CT复查病灶逐渐吸收；32例经抗结核治疗，CT随访中病灶逐渐吸收。

1.3检查方法使用PHILIPS MX6000双螺旋CT机行胸部常规检查，扫描范围从肺尖至肺底，行层厚7mm，间距8.4mm连续扫描，扫描参数：100-120KV，180mA，感兴趣区加扫高分辨率CT（HRCT），肺窗：窗宽1000-1500，窗位-550-700，纵隔窗：窗宽300，窗位35。

阅片方法：上述病例影像资料均由两位高年资放射科医师，采用双盲法共同阅片。意见一致者纳入纪录，意见不一致时通过协商解决。

2结果

2.1病变部位分布病变位于上肺尖后段40例（46.5%），其中单侧15例，双侧19例；下叶背段30例（34.9%）；双肺广泛分布13例（15.1%）；胸膜病变10例（11.6%）。

2.2病变呈斑片状渗出50例（58.1%），病变形态不规则，大部分呈肺段、肺叶或跨段、叶分布的实变影，其中12例（14.0%）实变影内可见含气支气管影。

2.3多发小结节状影31例（36.1%），病例亦多以2个或2个以上肺段分布。

2.4纤维条索及小点状影50例（58.1%）。

2.5出现空洞32.例（37.2%），其中厚壁空洞10例，薄壁空洞9例，厚薄不一空洞8例，同时存在多发空洞5例。所有厚壁空洞病变直径均大于3.5cm。厚壁空洞及厚薄不均空洞壁内壁欠规整，周围可见斑片状渗出影。20例空洞壁上可见散在斑点状钙化。5例腔内可见液气平；薄壁空洞内壁规整，腔内清晰。

2.6出现小斑点状、斑片状及结节钙化46例（53.5%）。

2.7纵膈、肺门淋巴结肿大4例（4.7%），肺门及纵膈钙化淋巴结18例（20.9%）。

2.8合并肺气肿12例；肺部感染8例；肺大泡10例；支气管扩张6例。1例出现阻塞性肺气肿，经外院纤维支气管镜检查证实为支气管内膜结核，抗结核治疗6月后恢复正常。

3讨论

继发性肺结核是在第一次感染后，结核菌再次感染引起的肺内病变。结核菌来自原发感染遗留的病灶，或为新的外来感染。当结核杆菌侵入人体肺泡后其基本的病理改变为渗出、增殖和变质等病理变化。在机体免疫力下降和菌株毒力较强时，肺组织易发生干酪坏死，坏死物质经引流支气管排出后形成空洞。气道在排出坏死物质过程中可同时将结核菌播散至其它肺叶，引起新一轮的病理变化。反之，当机体免疫力提高，细菌量减少或毒力低时，病变则趋向增殖和纤维化。肺结核病理过程的特点是破坏与修复常同时进行，故上述三种病理变化多同时存在，也可以以某一种变化为主，而且相互转化，在上述因素的反复作用下，使肺结核表现出多发性和多形性的特点。病理变化是影像学表现的基础，其在影像上表现为多样性与复杂性的特点。继发性肺结核包括浸润性病变、干酪性肺炎和纤维空洞等多种病变。病变好发于上叶尖、后段和下叶背段。本组86例中发生在上叶尖后段和下叶背段共70例，占81.4%。这比王平报告的67%为高。

成人繼发性肺结核部分病例影像表现类似肺炎样病灶，本组病变呈斑片状渗出改变（58.1%），病变大部分呈肺段、肺叶或跨段、叶分布的实变影。通过抗结核治疗后病变可通过吸收、纤维化、钙化而趋向愈合。纤维条索及小点状影50例（58.1%）。小斑点状、斑片状及结节钙化46例（53.5%）。这对结核的诊断具有一定特征。当病变发生干酪样坏死并液化后，坏死物经支气管排出后形成空洞。肺结核空洞多见于上叶尖后段或下叶背段，可表现为大的厚壁空洞，洞壁规则或不规则；也可表现为薄壁的“气囊样”空洞；还可表现为1-3mm的极小空洞性病灶。在浸润型肺结核病中，洞壁多较厚，而薄壁空洞主要见于经抗结核治疗后的患者，为厚壁空洞趋于转归的表现。空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支气管，此点对于肺结核的诊断有一定特征性。本组出现空洞32例，占37.2%，其中厚壁与薄壁空洞各9例，空洞壁厚薄不一8例，多发空洞5例。毛玻璃阴影、小叶中心结节影、树芽征、小叶样阴影、肺实变、厚壁空洞和支气管壁增厚等分别代表了活动性肺结核渗出、经气道播散和干酪坏死等病理变化。这些征象在活动性肺结核患者中有较高的检出率，因此可作为肺结核活动性判定的特征性CT征象。田葵等的研究结果显示，在活动性肺结核的诊断率方面，低剂量的CT扫描（低至常规剂量的1/5左右即30mA）完全可以取代常规剂量CT扫描，其图像质量与常规剂量相比并无明显差别。

当病变累及胸膜时可产生胸腔积液，本组共10例，占11.6%，表现为胸腔后缘弧形低密度影，部分合并胸膜增厚。

尽管成人继发性肺结核诊断的“金标准”是找到结核杆菌，但CT尤其是多层螺旋CT影像学上的特点.如特定部位的小斑片、结节影、纤维化、钙化、支气管播散（树芽征）、空洞、结核球，卫星灶、胸腔积液以及肺部多种形式的病变并存具有明显的诊断价值。

对于少发病例及少见征象，支气管内膜结核须与引起支气管壁增厚疾病，如慢阻肺、支气管哮喘、中央型肺癌鉴别，纵隔、肺门淋巴结增大须与其它系列疾病引起淋巴结增大相鉴别。

参考文献

[1]全国结核病流行病学抽样调查技术领导组.2000年全国结核病流行病学抽样调查调查报告[J].中国防痨杂志，2002，24（2）：66-108.

[2]World Health Organization.Global tuberculosis contral-surveillance，planning，financing，WHO/HTM/TB/2007.376[EB/OL].

[3]田葵，周春华，沙晋璐.低剂量螺旋CT在肺结核诊断中的可行性研究[J].实用放射学杂志，2009，25（12）：1734-1738.