中国医疗改革理论分析

程海涛 李筱琦

摘要：中国医疗制度市场化以来，虽然取得了一定成就，但其依然存在很多缺陷。其主要体现在病人支付医疗费用的压力越来越大。产生这种压力的原因主要在于“医药未分家”，即医生和药厂已经形成具有利益一致性的特殊关系。本文在理论上提出了一种切断这种关系的途径，对中国医疗改革具有一定的指导意义。

关键词：医药未分家；利益对抗；工资机制；医疗改革

一、问题的提出

中国医疗制度市场化以来出现了“病人越来越看不起病，病人越来越不敢看病”的现状。之所以会出现这种现象是因为药厂和医生已经形成了一种紧密的联系，正是人们所说的“医药未分家”。

其具体机制为：药厂给予医生一定比例的药品销售额提成，而这使医生产生“多开药，开贵药”的动机，我们称这种动机为“提成动机”。

二、问题的原因

出现这种现象主要有两方面原因：

第一、病人虽然多，但力量较分散，无法形成团结一致的利益集团，进而无法与医生和药厂对抗。因此我们必须找到一个利益集团，使其代表全体病人利益并与医生和药厂对抗。第二、“提成动机”是导致这种问题的关键因素。因此必须找到一种切断医生和药厂关系的途径。

三、问题的解决-模型分析

既然问题的关键因素在于“提成动机”，那么我们应该从医生的收入角度出发，对工资制度进行改革，最终使“提成动机”消失。

1.前提假定

（1）W为改革前医生工资，W为改革后医生工资；（2）A为医生所开药品价格总和；（3）i%为药厂给医生的利润提成比例；（4）e%为由某个新设机构确定并且可以随时调整的比例数；（5）全民参加保险，保险公司承担医疗费用的一定比例。其主要目的是让保险公司代表所有病人的利益，并使其与医生和药厂进行对抗。（6）引入新设机构X，其任务是确定B和e的值。该机构设董事会由两部分组成，一部分是选举产生的医生代表，其代表医生的利益，另一部分是选举产生的保险公司代表，其代表保险公司的利益。

2.具体机制设计

（1）工资设计：医生的工资W=W-A×e%+B。W减去A×e%是为了使医生的收入与所开药价格总和形成负向关系，进而使“提成动机”消失。W加B是为了缓解医生的不满情绪从而降低改革阻力。

如果考虑到医生利润提成，那么医生的总收入：π=W+A×i%+B-A×e%=W+B+A（i%-e%）。

（2）i的获取：通过关系可以从医生获得。

（3）e的确定：e由X机构董事会确定。

①静态分析：当i>e时，A（i%-e%）>0，医生产生“提成动机”，这使保险公司的支出加大，显然保险公司不会接受这种情况。

当i

因此，由于两种力量的矛盾，只要i≠e，二者就会召开董事会。为了使矛盾消除，董事会的最终决定是i=e.从而医生的总收入变为π=W+B。

从这种工资制度可以清楚地看到医生的收入已经和所开药品价格总和A没有任何关系了，即医生将丧失“提成动机”。

②动态分析：当药厂发现医生和药厂的利益已经不再具有一致性的时候，它将提高i，进而再次创造利益一致性的机会。此时又将出现i>e的情况，而这是保险公司所不能接受的。保险公司会立即提出召开董事会的要求，再次确定一个使i=e的e，结果医生再次丧失“提成动机”。

以此类推，i会带动e同时上升。但i越高，药厂获得的利润就会越少，因此，i肯定是存在上限的，最终i=e=药厂可以接受的i的最高值。

当药厂发现它已经不能再提高i以及无法再次创造和医生利益一致性的时候，它将立即将i降为0。然而这是医生不能接受的，医生代表会立即提出召开董事会的要求并重新确定e的值，最终使i=e=0。

i=e=0就是长期均衡，“提成动机”也随之消失。

然而，根据博弈论，在这项改革实施后，药厂的最优选择是立即把i降为0，因此，不会存在上述不断调整i和e值的动态过程。

（4）B的承担：这项改革显然提高了医生的工资收入，实际收入是上升还是下降要比较B和A×i%的大小而确定。那么由谁来支付医生工资增加的B？答案是受益的群体有义务承担B。

首先，B的一定比例必须由保险公司支付，因为这种机制使病人医疗费用减少，从而使保险公司受益。那么它应该承担多少呢？这并不重要，要视情况而定。更重要的是保险公司支付一定比例的B将与医生代表产生利益冲突，有利于B的公平确定。

其次，B的一定比例应该由政府支付，而政府的收入又来自于税收，所以实质上相当于是由人民承担的。人民在改革中获益，其有义务承担。并且某个地区所有人民承担医生增加的工资B的一定比例压力并不大。

（5）B的确定：B由X机构董事会确定。医生代表希望B高一些，而保险公司代表希望B小一些，所以最终确定结果应该在一个比较折中的位置，这相对来说也是比较公平的。

3.缺陷及改进

（1）以上改革虽然使医生丧失了“提成动机”，但不能降低药的价格水平，并且该机制还有可能使药厂产生提高药品价格的动机。

我们从市场理论来分析该问题。中国多数药品市场并非完全垄断市场，也并非寡头垄断市场，这说明大多数药厂提高价格的能力将受到限制。当然，我们有必要制定各种政策促进药厂之间的竞争，进而降低价格。（2）以上改革对私立医院的医生并没有约束力，药厂会把注意力转移到私立医院的医生身上。

但这并不是大问题，原因如下：

第一，私立医院看的病基本是小病，费用较低。这并不是造成中国医疗问题的重要原因。第二，私立医院医疗水平较低，如果私立医院开药太多太贵，其必然失去竞争力。因此，其“提成动机”将受到很大限制。

（3）以上分析还隐含这样一个假定：公立医院医生开药后，病人在该医院取药。因此，该改革将使医生想尽办法让病人去私立药房买药，进而避开以上改革的约束并创造出隐性的“提成动机”。

针对该问题，我们可以制定这样的政策：所有医院都要建立完善的会计核算制度，财务报告中各部分销售收入都要确认开药医生的名字，并经注册会计师审计，没有开药医生名字的报告将受到制裁。

四、结论

以上模型并不能良好阐述目前医疗改革问题。但其至少具有以下的指导意义：

第一、必须找到一个利益集团代表病人利益并与医生和药厂进行对抗。

第二、医疗改革成功的关键是消除“提成动机”，因此改革的出发点应该是医生的工资制度。（作者單位：贵州大学经济学院）

参考文献：

[1] 卢传坚.我国医疗改革的现状分析[J].医学与哲学.2007（2）.

[2] 周幼曼.对我国新医疗改革的几点思考[J].宏观经济.2010（1）.

[3] 姚嘉.美国医疗改革的借鉴及对中国的启示[J].对外开放.2010（6）.