内镜黏膜下剥离术治疗上消化道异位胰腺的护理

郑影影 唐光华

【摘要】目的探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗上消化道异位胰腺的护理配合。方法对7例患者行ESD术前后的治疗护理进行回顾性分析。结果病理确诊异位胰腺7例，均一次性完整切除，无术中或术后穿孔和不可控性出血而转外科手术病例。术后随访7-12个月均无瘤体残留与复发。结论内镜黏膜下剥离术治疗上消化道异位胰腺安全、有效。护士根据内镜下治疗的特点，在手术前后与医生密切配合，进行针对性护理是内镜治疗成功的必要条件。

【关键词】内镜黏膜下剥离术；上消化道异位胰腺；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.295文章编号：1004-7484（2014）-01-0252-02

异位胰腺是指位于胰腺以外部位，且与正常胰腺组织既无解剖上的联系又无血管联系的孤立的胰腺组织，属于先天性发育异常[1]。消化道异位胰腺常位于黏膜下层、肌层，单纯钳夹活检，往往不能取到胰腺组织，容易与间质瘤、平滑肌瘤等黏膜下肿瘤相混淆[2]。2009年9月至2013年7月我院行小探头超声检查（MPS）并经内镜黏膜下剥离术治疗上消化道黏膜下病变（包括黏膜下层，固有肌层）89例，取得了良好的疗效。本文回顾性分析ESD治疗的术后病理证实为上消化道异位胰腺的7例病人的临床资料，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年8月——2013年7月在本院内镜中心胃镜检查为上消化道黏膜下隆起性病变的患者。入选89例。男性37例，女性52例；年龄34-78岁，平均57.62±6.13岁。病变位于食管51例，胃30例，贲门6例，十二指肠2例。所有患者检查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间等排除凝血障碍性疾病，术前常规行血常规、凝血试验、心电图等检查，术前签署ESD的知情及手术同意书，告知治疗可能存在的风险和益处。异位胰腺的诊断以病理学为“金标准”。

1.2方法行ESD操作前先行超声内镜检查，排除腔外压迫，并判断病变的浸润层次及范围。ESD方法：①标记：用用氩气刀沿病灶周围0.5cm处标记。②黏膜下注射：将0.1%肾上腺素1ml加美兰2ml加生理盐水100ml混合液混合配成溶液，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，直至病灶明显抬起。③切开病变外侧缘黏膜：沿标记点应用针形切开刀切开病变周围部分黏膜，再用IT刀切开周围全部黏膜。④剥离病变：根据不同病灶的特点选用不同的切开刀，如Hook刀、IT刀等对病变完整剥离，剥离过程中多次黏膜下注射。⑤术后创面处理：病变剥离后，对于发现的小血管均使用APC或热活检钳处理，创面较大者使用金属钛夹缝合。⑥病变组织的回收：将病变组织完全切除后回收送病理检查，确定病变性质，观察病灶边缘和基底有无残留，指导后续的治疗与随访。

2结果

2.1病理结果89例上消化道黏膜隆起性病变中经病理确诊的异位胰腺共计8例（胃7例、十二指肠1例），其中男4例、女4例，年龄37-77岁。

2.2ESD切除情况8例病变均一次性完整切除。住院时间3-5d，无术后迟发性出血、穿孔等并发症。

3护理

3.1术前护理

3.1.1术前评估及检查了解患者既往病史、麻醉史、过敏史、无严重心肺疾病、熟悉患者病历，明确病变部位、性质。术前常规进行心电图、血常规、出凝血时间、肝肾功能、胸片等检查。术前查血型以备急用。了解近期是否服阿司匹林、华法林等凝血功能的药物，如有服用，需要向医师汇报，必要时推迟一周再行ESD术。

3.1.2心理护理患者对疾病和内镜黏膜下剥离术相关知识缺乏，易产生紧张情绪，对手术效果和并发症生顾虑。因此需要使患者明确此手术的作用和必要性，用通俗易懂的语言讲诉内镜黏膜下剥离术的优点，手术的目的、安全性、基本过程、治疗效果及可能出现的并发症，介绍成功案例，根据患者的心理问题做相应的心理辅导，帮助患者消除恐惧、紧张心理，以良好的情绪接受手术治疗。

3.1.3术前准备与一般胃肠镜检查相同，手术当天禁食，予留置针建立静脉输液通道。

3.2术中护理

3.2.1器械电子胃镜GIF-Q260（Olympus），超声内镜GF-UM2000（Olympus），超声微探头（12及20MHz，Olympus），ERBE高频电切装置，ERBEAPC300氩离子凝固器，ERBE海博刀系统。所有内镜下治疗配件均为Olympus公司生产的一次性用品。ESD治疗过程中内镜头端附加透明帽。

3.2.2术中配合协助患者采取正确、舒适的体位（左侧卧位），给予低流量吸氧，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，持续心电监护，术中严密观察患者神志及生命体征的变化。护理人员要熟悉手术步骤，有意识的预防出血和穿孔的发生，如出现出血、穿孔等突发情况，应沉着冷静，积极配合医生治疗。治疗过程中同时给予患者心理支持，消除患者紧张情绪保證治疗顺利完成。

3.3术后护理

3.3.1一般护理全身麻醉术后患者返回病房后，应协助患者去枕平卧，头偏一侧，予低流量吸氧，持续心电监护，密切观察患者的生命体征及腹部情况。保证患者的休息和睡眠，严防术后出血或穿孔，确保护理治疗效果。当班护理人员应了解患者手术情况（如术中有无出血、穿孔、是否应用钛夹等）。指导患者术后第一天绝对床休息，避免下床活动，一周内避免剧烈活动，避免用力动作如用力排便、咳嗽，以减少出血、穿孔等并发症的发生。术后遵医嘱应用抗生素、止血药物、质子泵抑制剂及粘膜保护剂等治疗。

3.3.2心理护理术后耐心向患者说明手术已顺利完成，使患者消除顾虑，树立信心，能够更好的配合医疗和护理。

3.3.2饮食护理术后常规禁食1天，低脂低蛋白流质饮食2天。ESD治疗24小时后进食米汤等温凉流质饮食。创面大且并发出血者，延长禁食时间72-96h，然后改为流质（可食米汤、清淡不油腻的汤），逐渐过渡到半流质（如粥、面、蒸蛋等），注意补充足够的营养，食物温度应适中，不宜太烫。逐渐过渡到软食直至正常饮食，少量多餐，避免粗糙坚硬的食物。

3.4出院指導指导患者注意休息，避免剧烈的重体力活动，保持良好的心态，饮食规律，健康，宜高热量、高蛋白、高维生素易消化，忌辛辣、刺激性、粗糙、坚硬不易消化的食物，注意观察大便颜色，如有腹痛、恶心或便血，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，立即来院就诊。定期复诊（术后1、3、6个月复查胃镜）。

4小结

异位胰腺的病因尚不十分清楚。目前发现异位胰腺多发生于胃、十二指肠和空肠，其中以胃窦为最好发部位[3]。异位胰腺多无明显临床症状，最常见的症状为上腹部不适、恶心、呕吐和消化道出血等症状，少数可并发胰腺炎、胃肠道穿孔，甚至并发恶性肿瘤[4]。

异位胰腺的主要治疗方案包括外科手术治疗，内镜下切除。近年来ESD技术发展迅速，大量临床报告表明，通过内镜行ESD能实现较大病变的一次性大块剥离，剥离的病变能提供完整的病理诊断资料，病变局部的复发率也较低[5]。尽管有文献报道近年来使用ESD技术对固有肌层的异位胰腺进行切除术，取得了良好的治疗效果。但我们的经验是异位胰腺行ESD术操作时间长、技术要求高。我们体会到异位胰腺的血供较其他黏膜下肿瘤丰富，内镜下进行的剥离术难度较大，稍有不甚，出血的发生率较高。不仅要求内镜治疗医生具备熟练的操作技能和丰富的内镜治疗经验，对护理工作也提出了更高要求，做好术中的护理尤为重要。我们的体会是ESD术中少量出血可直接用去8%冰去甲肾上腺素溶液冲洗，小血管可用电凝处理，而较大血管可用热活检钳烧灼，必要时应用金属钛夹缝合创面。

综上所述，内镜黏膜下剥离术治疗上消化道异位胰腺是一种安全有效的微创治疗新技术。在ESD术中良好的护理程序有助于提高手术疗效，减轻病人的不良反应，保证手术的顺利进行，对提高ESD治疗效果具有重要意义。

参考文献

[1]Ayantunde AA，Pinder E，Heath DI.Symptomatic pyloric pancreatic heterotopia：report of three cases and review of the literature[J].Med Sci Monit，2006，12（6）：49-52.

[2]于洪波，戴林，李爱萍，等.上消化道异位胰腺的临床特征分析[J].胃肠病学和肝病杂志，2010，19（3）：245-246.

[3]Seneviratne SA，Ramanayaka IT，Samarasekara DN.Heterotopic pancreas in the body of stomach[J].Ceylon Med J，2009，54（2）：57-58.

[4]Bini R，Voghera P，Tapparo A，Nunziata R，Demarchi A，Capocefalo M，Leli R：Malignant transformation of ectopic pancreatic cells in the duodenal wall.World J Gastroenterol，2010，16：1293–1295.

[5]Gotoda T，Friedland S，Hamanaka H，et al.A learning curve for advanced endoscopic resection[J].GastrointestEndosc，2005，62：866-867.