循证实践妇科腹腔镜手术围术期镇痛的观察

薛健

【摘要】目的系统研究减少妇科腹腔镜手术患者疼痛的方法。资料与方法ASAI-II级择期妇科手术患者，全麻麻醉，术前布托菲诺超前镇痛，术后舒芬太尼静脉镇痛泵，回监护室后给予吸高流量氧、局部按摩、深慢呼吸、热疗、头高脚低位、听音乐、早活动纤维素饮食等处理。结果大幅度提高了妇科腹腔镜手术患者的镇痛效果。

【关键词】循证；妇科；腹腔镜；镇痛；实践

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.266文章编号：1004-7484（2014）-01-0229-01

手术可以为患者去除疾病，但通常都伴有焦虑、禁食、麻醉药物、疼痛和制动，其中每个因素均轻微增强机体应激反应。组织的分解、体腔的开放以及细胞外液的丢失都可加重机体的应急反应，有时可使反应达到失控的程度，因此采用微创和腔镜技术可减轻不当的应激反应[1]。但是，术后疼痛仍然是患者感到不适的重要原因之一，本研究拟对妇科腹腔镜手术术后引起疼痛的原因进行全面研究分析并找出切实的解决办法，归纳总结，尽可能的解决患者的疼痛，提高手术治疗，努力是患者在轻松愉悦的条件下完成手术治疗。

1资料与方法

我院从2010年开始，行妇科腹腔镜手术患者约3000多例，选择其中ASAI-II级患者500例，进行观察，择期行妇科腹腔镜手术患者，ASAI-II，年龄18-60岁，体重45-90kg，均采用CO2气腹，全麻麻醉，术前均给予布托菲诺1-2mg肌注，长托宁0.3-1.0mg静注，患者入室行快速诱导，插入喉罩，术中维持用七氟醚吸入，丙泊酚4-12mg/kg.h，瑞芬太尼0.05-0.1ug/kg.min微泵输注，定时追加肌松药，手术结束前给予特耐（注射用帕瑞希布纳）40mg静注。①术后给予静脉止痛泵（舒芬太尼0.04-0.06ug/kg/h，托烷司琼4mg），术毕患者清醒4-6L/min，持续4-6小时；②局部按摩，深慢呼吸。肩部、季肋部按摩10分钟一次，持续2-3天，嘱患者深慢呼吸，3-5分钟一次，3次/天，持续2-3天；③热敷30分钟；④头高脚低位；⑤听音乐，分散注意力；⑥盡早活动，6小时后在床上轻微活动，6小时后进少量流食，同时禁食鲜奶、甜食、鸡蛋等，适当增加青菜水果等纤维素的摄入。

记录患者疼痛情况，采用VAS评分法0分-10分，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4分-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

2结果

0分472例，3分以下的25例，4-6分的3例。无痛率达94.4%，其中恶心35例，呕吐8例。术后腹胀34例。

3讨论

腔镜手术患者术后疼痛原因主要为：

3.1切口痛常发生在术后第一天，10-80%的患者需要镇痛剂缓解疼痛。在机体受到伤害性刺激之前若预先采取措施制止其向中枢（脊髓和脊髓上）的传递，就能消除和减轻术后疼痛为超前镇痛[2]，布托菲诺为阿片受体部分激动剂，对u受体有弱的阻断作用，可缓解中度和重度的疼痛。瑞芬太尼有痛觉过敏[4]，使阿片类药物丧失镇痛效应，特耐可以解决这一问题[5]。特耐为注射用选择性COX-2抑制剂，起效快速，作用持久，强效镇痛，在骨科模型中，单支剂量静注镇痛疗效优于4mg吗啡，可以显著减少术后阿片类药物用量及其相关不良反应，其镇痛疗效及安全性已经在多个手术模型中得到证实，为术后镇痛提供了新的治疗选择。

3.2非切口痛63%患者主诉膈下及肩痛，术后24小时达高峰，持续24-72小时，其主要原因包括膈神经牵拉，术后腹腔内残留气体等[3]。吸入高流量氧，可尽量排空腹腔内的CO2，CO2经腹膜吸收后在体内产生H+，照成局部组织内的酸性环境，刺激双侧膈肌和膈神经产生损伤并增加炎性反应致痛因子的释放，适当提高吸氧流量可加速血CO2D排出，缓解术后肩痛；局部按摩可使局部组织毛细血管开放，促进血液循环，加速CO2排出，深慢呼吸可增加肺活量和肺泡通气量，增加吸入氧量，提高氧分压，增加动脉血氧含量和血氧饱和度，减轻体内组织对残留CO2造成的酸性环境和对膈神经的损伤。另外用热可以减低感觉神经的兴奋性，以提高疼痛阈值，扩张血管改善局部血液循环，促进局部代谢，舒缓肌肉痉挛，松弛神经，改善肌腱柔软度以达到止痛。听轻松舒缓的音乐可分散患者注意力，减轻患者痛苦，术后腹胀使腹腔压力而间接增加残留CO2的张力，加速加重腹腔酸化和对膈肌的刺激而加重疼痛，建议患者术后6小时在床上轻微活动，适当增加纤维素饮食，禁食鲜奶、甜食、鸡蛋等，促进早排气，减少术后腹胀发生。

总之，采用上述药物和物理方法，全面的预防了患者术后疼痛的发生，可以大大减少妇科腹腔镜手术术后疼痛和不适，使术后无痛率达到90%以上，患者在轻松愉快的条件下完成手术治疗，减少了广大女性患者对手术的恐惧心理，保障了女性患者的健康，且方便可行，值得推广。

参考文献

[1]刘海防.妇科腹腔镜手术实践及CO2气腹对机体影响的临床和基础研究[D].第二军医大学博士学位论文，妇产科学，2009.

[2]Kissin I，Lee SS，Bradley EL Jr：Effect of prolonged nerve block on inflammatory hyperalgesia in rats：Prevention of late hyperalgesia.Anesthesiology 1998，88：224-232.

[3]尹善德，陈蕾，王蔼明，高金芳，闫玲，赵军.腹腔镜术后肩痛111例分析[J].中国实用妇科与产科志，2007，（12）.

[4]马剑锋，黄志莲，李军，胡社军，连庆泉.瑞芬太尼致术后患者痛觉过敏的队列研究[J].中华医学志，2011，（14）.

[5]麻姗姗.帕瑞昔布钠预防瑞芬太尼痛觉过敏的临床观察[J].中国医师杂志，2012，（4）.