保留齿线切扎并断桥缝合术治疗环状混合痔30例临床疗效分析

王志国

【摘要】目的观察保留齿线切扎并断桥缝合术治疗环状混合痔的临床疗效，介绍一种新的治疗环状混合痔的手术方法。方法对2012年6月至2013年1月，30例混合痔患者，采用保留齿线切扎并断桥缝合术效果分析。结果30例患者术后，疗效、愈合时间有显著缩短，术后疼痛、水肿不明显。结论保留齿线并断桥缝合术治疗环状混合痔具有愈合时间短、痛苦小、肛门无狭窄等优点，值得临床推广应用。

【关键词】保留齿线；断桥缝合；环状混合痔

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.144文章编号：1004-7484（2014）-01-0133-02

痔是肛肠科的常见病、多发病，男女老幼皆可发病，并随年龄增长，发病率增高。现代医学认为痔是肛垫发生病理性改变而肥大及下移而形成，目前一般根据痔的发病部位分为内痔、外痔、混合痔，内痔是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。外痔是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成，内痔和外痔相互沟通吻合，形成一整体，称为混合痔，兼有内痔、外痔的双重表现。环状混合痔是指齿线上下的直肠下段与肛管整个一圈为痔核所占据，属于一种特殊类型的混合痔，因其状如环，故名。环状混合痔属于痔发展的最后阶段，国家中医药管理局将其列为肛肠科16种难治病之一。其保守治疗效果不太理想，病情易反复发作，故目前仍以手术治疗为主。临床中发现传统外剥内扎术破坏肛门齿线，术后疼痛、水肿较重，且对肛门功能造成的影响较大，作为皮桥保留的外痔部分残留，容易造成术后水肿并且影响肛门的美观，可能需要术后修剪或者二次手术。本院对传统外剥内扎术进行了改良，认为该术式解决了术后患者疼痛、水肿较重及外痔残留等问题，弥补了传统外剥内扎术的不足，有一定的临床推广价值。

1资料与方法

1.1临床资料2012年6月至2013年1月，我科共选择30例环状混合痔患者，其中男性18例，女性12例。年龄28-64岁，平均年龄（32.5±9.6）岁。工作性质以长期坐位的司机和电脑前工作人员为主。发病时间3-12d，平均（7.2±4.5）。患者表现为环状混合痔，指3个以上的混合痔融为一体环绕肛周一圈者。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备

1.2.1.1仔细询问患者病史并记录，对患者进行详细的体格检查，并进行辅助检查（血常规、尿常规、肝肾功能、乙肝五项、心电图等）。

1.2.1.2术前与患者做好沟通工作，安抚患者紧张情绪，让患者清楚了解手术的过程与步骤，以便配合治疗。患者均在手术知情同意书及手术自愿书上签字，同意手术治疗。

1.2.1.3对于长期便秘的患者，可在术前一晚口服泻药或术晨温0.9%氯化钠液1000ml-3000ml灌肠，如患者能够自行排空大便，则不需此处理。肛周备皮，术前6小时禁饮食。

1.2.2麻醉方法采用腰麻。

1.2.3手术方法麻醉成功后，患者采取截石位，充分显露肛门术区，术区常规消毒铺巾，肛管直肠内碘伏棉球消毒，行肛内指诊以排除直肠占位、肛瘘等疾病，用肛门拉钩牵开肛管，探查术区情况，查清内痔外痔部位、数目大小及肛管内外病变关系，注意有无合并血栓、水肿及糜烂等。首先母痔区内痔结扎：显露内痔，齿线上0.5cm以上，组织钳钳夹牵起内痔，用中弯血管钳于痔核基底部纵形钳夹，在血管钳下以10号丝线贯穿结扎，边松动血管钳边扎紧丝线，再于基底部反复缠绕结扎两遍，然后将结扎上的内痔组织不剪除，而用丝线反复几次扎扁扎小。同法处理余下痔核，母痔区的各个痔核结扎不在同一水平面上。痔核间尽可能保留黏膜桥0.5cm以上。将麻醉状态下的肛门向内推一下，使其处于无牵拉张力的自然状态，再分别将母痔区对应的肛缘处外痔部分用血管钳钳夹，血管钳前端约在齿线下1cm，于钳下基底部做放射状切口，切除外痔部分，并将曲张的静脉丛充分予以剥切，各外痔切口间保留至少1cm以上宽度皮桥。对肛缘作为皮桥暂保留的隆起的外痔部分，分别予以横行切断，彻底剥离切除皮桥下静脉丛及血栓，修剪断端多余皮肤使对合整齐、平整，并达到无张力对接为度，然后用3-0薇乔可吸收线予以间断缝合，并使之与皮下肌层固定。检查各切口，创面止血，创缘修剪整齐，查无搏动性出血后，肛內放置排气引流管1根，凡士林油纱纳入肛内并覆盖外痔创面，无菌纱布包扎，丁字带加压固定。

1.2.4术中注意事项

1.2.4.1术中保留齿线齿线是直肠肛管的交接线，不仅是重要的解剖学标志，也是排便感觉的激惹线。肛管皮肤下存在丰富的感觉神经末梢，在齿线上下最为敏感，当粪便由直肠下达肛管时，刺激齿线区即可产生便感。脑神经发出的冲动传达到肛门部，引起肛门部肌肉的一系列的收缩扩张引发排便动作，术中若损伤齿线过多，破坏了齿线周围神经，就会使排便活动反射减弱或消失，出现感觉性大便失禁或便秘，因此术中保留齿线具有重要的生理意义。

1.2.4.2尽量使结扎痔核不在同一水平面上结扎痔核顶点的连线应高低交错，这样避免瘢痕处于同一水平面上而造成环形肛门狭窄带。对肛门偏紧、结扎痔核多及外切口过大者，可在肛门正后位偏右侧松解肛门括约肌，切断外括约肌皮下部及内括约肌下缘各一部分，使肛管扩大，能够有效缓解术后因诱发括约肌痉挛引发的疼痛，同时可预防术后肛门狭窄。

1.2.4.3手术时应保持肛门呈无牵拉张力的自然状态，避免过多切除肛管皮肤。尽量避免一次切除皮肤、粘膜面积过大，即应保留皮桥1.0cm、粘膜桥0.5cm以上。

1.2.4.4手术切口的选择环状混合痔病变范围广，手术切口的选择难度较大。对痔核之间有明显分界线的，保留各痔核间的凹陷部分作皮肤粘膜桥，选择痔核隆起最明显处对应的外痔部分为外切口，对痔核之间无明显分界线和凹陷的，则选择母痔区（左中、右前、右后）的部位为外痔切口，切口的选择要保证能够有效的摘除病变肛垫，并保留足够的粘膜桥及皮桥，防止肛门狭窄。

1.2.4.5应彻底剥离切除皮桥下静脉丛及血栓，并使皮桥与皮下肌层固定。将皮桥下的血栓及静脉丛彻底剥离切除，创面要平整缝合，能有效的减轻术后水肿与疼痛，剥离皮下静脉丛与血栓后，因皮桥与肌肉之间有一定空腔。缝合时带上切口底部少许肌层，使游离之肛管皮桥固定于内括约肌下缘，这样切口对合良好，又可以通过缝合恢复肛门，肛管正常形态，术后还减少了创口水肿的发生，确保创面生长良好。

1.3術后处理

1.3.1术后24h内禁止排便，以卧床休息为主，避免活动频繁，并预防性应用抗生素。

1.3.2术后早期宜清淡饮食，鼓励患者多食蔬菜、水果等粗纤维食品，禁食辛辣刺激食品。

1.3.3鼓励病人每日晨起排便，勿努挣久蹲，大便后，用提前冲泡至温凉的花子叶汤（槐花30g、蒲公英30g、艾叶30g、川椒15g）淋洗，局部暴晾5-10分钟，等待换药。

1.3.4术后换药每日换药，常规碘伏棉球消毒肛门周围，生理盐水棉球清洁术区，中药九华膏棉球纳肛，生肌玉红油纱贴敷创面，无菌纱布包扎固定。

2结果

30例患者均一次性愈合，疼痛及水肿轻，无皮赘形成。一次性治愈患者的住院时间为7-10d，平均时间8d。复发，术后随访半年，30例患者均未出现有复发的情况。

3讨论

现代研究证明齿线区具有重要的生理功能，对维持正常排便活动有重要意义，该区神经分布丰富，是肛门反射中重要的感受装置。本术式的操作要点是：

3.1完整的保留了齿线，降低术后对肛门功能的影响随着对齿线认识的逐步深入，越来越认识到齿线的重要作用，齿线区神经分布丰富，是肛门反射中重要的感受装置，保留齿线对排便生理具有重要的意义，本术式完整的保留了齿线区，内痔结扎与外痔剥离根本不损伤齿线，该术式于齿线上0.5cm以上，中弯血管钳于痔核基底部钳夹，在血管钳下以10号丝线贯穿结扎，边松动血管钳边扎紧丝线，再于基底部反复缠绕扎两遍，然后将结扎上的内痔组织不剪除，而用丝线反复几次扎扁扎小。再分别将母痔区对应的肛缘处外痔部分用血管钳钳夹，血管钳前端约在齿线下1cm，于钳下基底部做放射状切口切除外痔部分，并将曲张的静脉丛予以剥切。该手术保留了齿线以及附近的皮肤粘膜、肛窦及肛腺，保护了齿线处的排便反射感受器，较少了因术中损伤齿线造成的不同程度的感觉性肛门失禁，减轻了术后疼痛，并减少了术后因腺体损伤所致的直肠干涩，避免术后排便失禁、粘膜外翻及肛门畸形等后遗症的发生。

3.2较好处理了外痔部分，保证了肛门平整美观由于环状混合痔病变范围广，传统的外剥内扎术治疗时，若切除组织过多，容易造成术后肛管皮肤缺损、肛门狭窄等后遗症，并且疗程长，患者痛苦大。若切除组织过少，又不能达到根治的目的，外痔皮赘冗长，多余的皮瓣容易水肿，影响肛门的美观，且需要术后二次修剪，增加了患者的痛苦。本术式采用缝合与开放相结合的方法，对肛缘作为皮桥保留的外痔部分，分别横行切断皮桥，彻底剥离切除皮桥下静脉丛及血栓，修剪断端多余皮肤使对合整齐、平整，并达到无张力对接为度，然后用3-0可吸收线予以间断缝合，缝合时，针线穿过皮下粘膜与内括约肌固定，这样去除了冗长的皮赘，减少了因术后复发而再次手术，并可预防肛门狭窄及疼痛，减少术后并发症与后遗症，减小了创面，缩短了愈合时间。

3.3采用分段结扎法环状混合痔切除范围广，若切除痔核过多容易引起瘢痕收缩时肛门狭窄，本术式结扎痔核时使各痔核结扎顶点的连线高低交错，不在同一水平面上，保证内痔脱落后的创面呈齿形，并且痔核间尽可能保留黏膜桥0.5cm以上。这对避免术后肛门狭窄、肛门松弛、黏膜外翻等后遗症有重要作用。

4结语

环状混合痔属肛肠科的疑难病，其治疗方法多种多样。目前对环状混合痔的治疗多以手术为主，环状混合痔的治疗难点在于治疗的彻底性与保护肛门功能二者之间难以兼顾。现在临床上广泛采用传统外剥内扎术，其疗效好，复发率低，但其存在术后疼痛剧烈且时间长，伤口易水肿，创面愈合慢的缺点，如操作不当，切除的组织过多，术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄。而根据肛垫下移学说应用的痔上黏膜环形切除钉合术（PPH术）是目前治疗环状混合痔的较为理想方法。其治疗目的在于去除病灶，消除痔的症状，尽可能保留肛垫组织，尽可能减少对肛管解剖及组织结构的损伤，体现了痔的现代治疗新观念。但其手术费用昂贵，而且由于PPH术开展时间较短，其远期疗效尚待进一步评价。保留齿线并断桥缝合术对传统的外剥内扎术进行了改良，对其疗效、疗程、并发症、术后肛门功能及复发情况进行观察。结果表明，保留齿线并断桥缝合术较好地保护了患者的肛管上皮及肛垫组织，避免或减少术后并发症的发生，缩短了疗程，是治疗环状混合痔的较为理想的术式，值得临床进一步推广应用。

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