左半结直肠癌致急性肠梗阻的临床治疗研究

王兴军

【摘要】目的研究左半结直肠癌致急性肠梗阻的治疗方法。方法回顾性分析2002——2012年桓仁满族自治县人民医院收治的63例左半结直肠癌致急性肠梗阻的病例资料。结论左半结直肠癌致急性肠梗阻的临床治疗中，对于选择性病人一期肠切除吻合术是安全可行的，经肛门插入型肠梗阻导管结肠减压灌洗去污是对一期切除吻合术的有效补充。

【关键词】结直肠癌；肠梗阻；术中结肠灌洗；一期吻合

左半结直肠癌致急性肠梗阻并发症发生率及死亡率高，给临床治疗带来一定困难。本文通过回顾性分析2002——2012年我院收治的63例左半结直肠癌致急性肠梗阻的临床资料，研究左半结直肠癌致急性肠梗阻的治疗方法。

1资料与方法

1.1一般资料本组男43例，女20例。年龄36-79岁，平均60.3岁，其中结肠脾曲癌26例，降结肠癌12例，乙状结肠癌14例，直肠癌11例。术前经腹部平片、腹部超声、CT检查、肠镜等相关检查，结合病史明确诊断。

1.2治疗方法52例确诊后经积极非手术治疗，症状及体征不缓解或进行性加重者，于入院后24h内行手术治疗，其中行一期肠切除吻合术42例，肿瘤无法根治切除行姑息结肠造口10例，另11例因心肺基础病不能耐受手术，通过经肛门插入型肠梗阻导管行结肠减压灌洗去污后，经过3-7天支持治疗，行限期一期切除吻合术。术中行顺行结肠灌洗吻合冲洗和消毒，术中应用抗菌素，术后放置肛管减压至肠道功能恢复。吻合口冲洗和消毒步骤：顺行结肠灌洗后分别以两把肠钳夹闭距断端5-10cm处肠管，然后以0.5%甲硝唑分别冲洗两断端，碘伏反复消毒，修整断端备吻合。

2结果

本组42例一期切除吻合手术的病人术后发生切口感染5例，无一例发生吻合口漏，经肛门插入型肠梗阻导管减压后行一期切除吻合11例病人术后恢复顺利，无并发症发生，所有病人均痊愈出院，无手术后死亡病例（术后30天内）。

3讨论

结直肠癌并肠梗阻是常见的外科急腹症之一，除病人不能耐受手术外均应及早手术。结直肠癌并急性肠梗阻的急诊治疗目的为解除梗阻及根治性切除肿瘤。但术式选擇争议较大，目前尚缺统一意见。传统观点认为左半结直肠癌胶原代谢及血运不及右半结肠，肠壁薄、细菌量大、毒力强、易污染，术前存在水电解质紊乱，肠壁水肿严重，因此主张行一期肿瘤切除断端造口、二期闭漏以避免术后吻合口漏严重并发症的发生。近年来随着术中肠道处理方法的改进、对重症病人监护治疗水平的提高、强效抗生素的开发应用及术后全胃肠外营养（TPN）的支持治疗，左半结直肠癌致急性肠梗阻一期切除吻合的观点逐渐受到国内外胃肠外科同仁的认可。

病人年轻，全身状况良好，梗阻时间短，肠壁水肿轻，近端肠管扩张不严重，两断端口径相差不大，可通过术中结肠灌洗一期完成手术。可一次性解决肿瘤和梗阻的问题，避免遭受造漏和二次手术的痛苦，缩短住院时间，节省病人经济开支，避免延误手术时机而致肿瘤增长扩散[1]。

为减少术后吻合口漏这一严重并发症的发生，在行一期吻合的病人严格遵循“上空、口正、下通”和“引流放过危险期”的原则[2]外，笔者体会还应该做到以下几点：①坚决贯彻术中顺行肠道灌洗。术中顺行肠道灌洗可以清除近端所有的粪便和积液改善肠壁血运，可以使肠腔内的细菌数量降到最低。有学者认为，术中肠道灌洗延长手术时间，增加污染机会，加大手术风险，因而主张单纯肠道减压，无需肠道灌洗。相反笔者认为熟练的操作不会增加太长手术时间，严格的无菌操作及妥善的保护，可以避免污染的发生。本组42例行术中顺行肠道灌洗，平均增加手术时间23（16-35）min，术后未发生吻合口漏。②术中全身应用抗生素，本组术中均用甲硝唑加庆大霉素，效果较好[3]。③断端5-10cm肠管的冲洗和消毒十分必要，以抗生素盐水仔细冲洗后碘伏反复消毒可有效降低吻合口细菌量，减少吻合口感染的机会，降低吻合口漏的发生。④术后放置肛管或扩肛可有效降低肠腔内压力，排除淤积的粪便，保证吻合口的顺利愈合。我们采用术后麻醉下扩肛放置肛管，减压效果确切，避免了每日扩肛的痛苦。⑤我们认为引流管以双套管引流管为好，放置中要保证低位，避免引流管压迫刺激吻合口。术后晚期吻合口漏多发生于第7-9天，引流放置时间以超过发生吻合口漏的危险期为宜。⑥保证吻合口无张力，吻合口良好的血运及术者娴熟的吻合技术对吻合口的顺利愈合非常重要。

解除肠梗阻和根治性切除肿瘤是急性梗阻性结直肠癌的最终治疗目的。本研究11例经肛肠梗阻导管减压引流病人，置管过程中无并发症，效果满意：①腹痛腹胀缓解，恢复肠道通畅性，减压5-6天恢复肠内营养；②减压引流后均一期手术根治性切除吻合，术中见梗阻近段肠管清洁，肠壁水肿基本消退，术后无并发症发生；③为进行术前准备，改善一般情况赢得了宝贵时间。因此，对不能耐受一期手术的患者，变“急诊手术”为“限期手术”，先解除梗阻，再根治性切除。经肛肠梗阻导管减压可以降低肠腔内压力，减轻肠壁水肿，减少肠内细菌污染，是保证一期切除吻合手术成功的有效补充。

综上所述，左半结直肠癌并急性肠梗阻的治疗，对于选择性病人，一期切除吻合术是安全可行的，因其与分期手术相比有诸多优点，应作为首选。对无法耐受急诊手术的病人，肠镜下肛门插入型肠梗阻导管结肠减压、灌洗去污是对一期肠切除吻合术的有效补充。

参考文献

[1]何维杰，张永明.左半结肠急症I期手术治疗体会.腹部外科，1998，11（6）：268.

[2]夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术[J].实用外科杂志，1988，8（1）：1.

[3]辛国荣，周北海，闫海明.大肠癌手术预防感染术前用药的研究.腹部外科杂志，1997，12（2）：79.