两种微创术式治疗男性乳房发育症的比较研究

王忠堂等

[摘要]目的：评价吸脂联合腺体切除与改良内视镜旋切刀刨削两种微创技术治疗男性乳房发育症的临床疗效。方法：回顾性分析2006年10月～2013年12月手术治疗的49例男性乳腺发育症患者，均为双侧发育，年龄19～46岁，平均22.6岁。其中I型7例，IIa型32例，IIb型10例。负压吸脂联合腺体切除组30例，内视镜旋切刀治疗组19例。结果：两组患者基本达到正常男性胸部外观，无乳头乳晕坏死，切口瘢痕细小。吸脂联合腺体切除组手术时间76.2min（60～110min），并发症发生率23.3%，满意率86.7%；内视镜旋切刀组手术时间45.9min （35～75min），并发症发生率7.7%，满意率94.7%。结论：改良内视镜旋切刀技术较吸脂联合腺体切除治疗I～IIb型男性乳房发育症并发症少，满意度高，省时高效。

[关键词]男性乳房发育症；脂肪切除术；乳房切除术；内视镜旋切刀技术；美容效果；术后并发症

[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）11-0958-04

Abstract： Objective To assess two minimally invasive treatment for gynecomastia of liposuction combined with "pull-through" and modified endoscopic cartilage shaving techniques focusing on operative times， complications，and aesthetic results. Methods A retrospective analysis of 49 patients with a mean age of 22.6 years （range， 19～46 years） undergoing the surgery for bilateral gynecomastia in our departments was referred from October 2006 to December 2013. Overall， 7 cases of Simon's grade I gynecomastia， 32 with grade IIa and 10 with grade IIb were included. Thirty-two cases were treated with liposuction combined with "pull-through" technique， 19 with modified endoscopic cartilage shaving technique. Results An approximate normal male chest contour profile was achieved in all patients. No wound infection， conspicuous scar， nipple-areola complex necrosis， or nipple sense permanent lost was observed in this series. The mean operative time was 76.2 minutes （range， 60～110 minutes） vs 45.9 minutes （range， 35～75 minutes）（P=0.000）， in patients using liposuction combined with "pull-through" technique and endoscopic cartilage shaving technique， respectively. Perioperative complication rates differed within operative techniques， liposuction combined with "pull-through" technique with 23.3%，vs endoscopic cartilage shaving technique with 7.7% （P =0.049）. With regard to cosmetic results，the postoperative satisfactory rates in liposuction combined with "pull-through" group and endoscopic cartilage shaving group were 86.7% and 94.7% （P=0.198）， respectively. Conclusion Modified suction-assisted endoscopic cartilage shaving technique provides a good aesthetic outcome in patients with Simon grades Ⅰto Ⅱb gynecomastia， with fewer complications，as well as simpler operation and higher efficiency.

Key words：gynecomastia；lipectomy； mastectomy；endoscopic surgical；aesthetic results；postoperative complications

男性乳房发育症在男性乳房疾病中最为常见，约占青春期及成年男性的30%～60%[1]。虽为良性增大，因胸部外形像女人，不仅影响患者日常生活、社交，青春期甚至造成自我性别认同心理障碍[2]。为此，患者要求手术治疗的愿望非常迫切。既往大切口开放手术，因术后胸部凸凹不平，出现双侧不对称及瘢痕，患者满意度低，故逐渐由小切口微创手术取代[3]。吸脂结合腺体小切口牵出切除[4-5]，或吸脂后旋转刀刨削切除腺体[6]，去除局部堆积脂肪与坚韧乳腺，切口小，损伤轻，为临床医师所推崇。本研究目的在于将文献[6]介绍的负压吸脂后再旋转刀切除腺体二步法简化为脂肪与腺体同期切除的一步法，并与吸脂结合腺体小切口切除技术进行疗效比较。

1 资料和方法

1.1 一般资料：49例男性乳腺发育症患者为2006年10月～2013年12月手术治疗者，年龄19～46岁，平均为22.6岁。依据Simon标准[7]，I型7例，IIa型32例，IIb型10例；依据乳房组织构成，腺体型11例，腺体脂肪混合型38例。依据患者意愿，选择负压吸脂联合腺体切除法或内视镜旋切刀法。其中，接受负压吸脂联合腺体切除30例，内视镜旋切刀治疗19例。两组间在年龄、分型、肥胖程度间比较无明显统计学差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准：内分泌科会诊，排除单纯过度肥胖型假男性乳房发育症，排除生理性、药物性、肝肾病、性功能障碍型男性乳房发育以及严重心理障碍者。纳入成年男性，乳房肥大，明显影响外观，心理负担重，强烈要求手术切除者。依据Simon分型标准[7]，III型患者未纳入本项研究。

1.3 手术方法

1.3.1 术前设计：术前照相，站立位于环乳晕内下侧设计1处长约10mm切口，标注脂肪厚度等高线，乳房腺体切除范围。

1.3.2 麻醉方式：局部肿胀麻醉或基础麻醉结合局部肿胀麻醉。

1.3.3 负压吸脂联合腺体切除法：先选用4mm双孔吸脂管，管孔侧向吸除预定范围脂肪组织，再选用2mm吸脂管修平浅层脂肪。抽吸完毕，通过切口镊子牵出腺体，组织剪或电刀逐条逐块切除，保留乳头乳晕下厚约10mm。最后再调整塑形，使双侧胸部基本对称，自然平整。生理盐水冲洗，置半管引流，缝合切口，加压包扎。切除乳腺组织送病理检查。

1.3.4 改良内视镜旋切刀刨削法：将文献[6]先行负压吸脂后，再行旋转刀切除腺体的二步法，简化为脂肪与腺体同期由旋转刀刨削切除的一步法。深筋膜浅层潜行分离，制备腔隙。选用直径4mm的单齿旋切刀头，1 800 rpm双向切割模式，负压辅助下，刀孔侧向切削标记区域脂肪及腺体，进行切割，保留术区皮瓣厚度约10 mm。内视镜检查，再行修平调整，使双侧胸部基本对称，轮廓自然，精确止血。生理盐水冲洗腔隙，置半管引流，缝合切口，加压包扎。收集全部组织碎块，送病理检查。

1.3.5 术后护理： 住院或门诊留观1天，次日换药，视引流量，及时拔除引流，术后7 天拆线，继续弹力绑带包扎7天。患者均未使用抗生素。

1.3.6 随访：通过门诊预约或电话、电子邮件，于术后第2周，第3、6、12个月，从乳房大小、胸廓对称性、乳头乳晕形态对称性、乳头感觉恢复及瘢痕增生情况五个方面结合术前术后照片对比评判术后美容效果。

1.3.7 统计学处理：并发症与满意率按乳房数统计。应用软件SPSS Statistic Version 20分析，均数行t检验，率行卡方检验，P<0.05表示有显著差异。

2 结果

2.1 两组患者切口均Ⅰ期愈合，无乳头乳晕坏死，无乳头感觉永久缺失，切口瘢痕不明显。所有患者基本达到正常男性胸部外观。典型病例治疗前后照片见图1～4。

2.2 术后病理证实均为男性乳房发育症，未见乳腺小叶及不典型增生细胞。

2.3 内视镜旋切刀组手术时间[45.9 min （35～75 min）]较吸脂联合腺体切除组[76.2 min （60～110 min）]明显缩短（P = 0.000， t=31.053）；内视镜旋切刀组并发症发生率[7.7% （3/38）] 较吸脂联合腺体切除组[23.3% （14/60）]明显降低（P =0.049，χ2=3.868）。内视镜旋切刀组术后效果满意率94.7% （36/38），略高于吸脂联合腺体切除组86.7% （52/60）（P=0.198，χ2=1.654）。

2.4 并发症包括血肿、瘀青、术区持续疼痛、乳头感觉麻木、弹力绷带过敏及包扎过紧致皮肤破溃（见表1）；效果不满意包括切除量不足、切除组织过多、双侧胸部明显不对称、皮肤松弛下垂（见表2）。

2.5 内视镜旋切刀组典型病例（图1～4）

3 讨论

既往男性乳腺发育症手术方法包括开放式切除术和单纯脂肪抽吸术，或者两者相结合。开放式切除术创伤较大， 并发症多，术后胸部形态不满意[3]。单纯脂肪抽吸术对假性男性乳腺发育症有效， 但腺体型和腺体脂肪型病例， 腺体不易刮除。吸脂与锐性切除乳腺组织联合，切口瘢痕小，临床效果好[5-6，8-9]。

负压吸脂联合腺体切除，设备要求简单，适用于大部分男性乳房发育类型，基本可以实现边缘区过渡自然，坚韧腺体组织精确切割[4，8-9]。但腺体较多患者，通过小切口牵出腺体时，乳头乳晕形态改变，依靠外观及按压来判断组织取舍需要更多经验。此外，吸脂管反复抽吸损伤切缘皮肤，易导致瘢痕增生。如果术中深部活动出血，因切口太小，较难明确出血点位置，增加术后出血风险。本组即有1例，术中未能发现内乳动脉小分支损伤，导致术后巨大血肿形成，需要急诊清创。

旋转刨削刀可以高效切割关节软骨等坚韧组织，管径与吸脂管接近，连接负压吸引，操作简易，医师可将更多精力关注切除平面与切除量的精准，切割腺体时无需牵出组织，乳头乳晕保持原位，皮瓣厚度得以保障，最大限度减少乳头乳晕区坏死或凹陷。借助内视镜探查，实现精确止血。

Petty等[6]先负压或超声辅助吸脂，制备腔隙，再换行内视镜旋转刀切除坚韧腺体组织。该技术分两步完成，需要吸脂与内视镜旋转刀两套手术设备。内视镜旋转刀治疗腋臭近800例临床实践表明，旋转刨削刀兼有高效切割脂肪与坚韧皮肤真皮及瘢痕组织的功能[10]，用于副乳微创切除也极为高效。因此，作者借鉴Petty等技术用于男性乳房发育症的治疗，并予以简化，吸脂与腺体切除同期由内视镜旋转刀一套设备一步法完成手术。

临床结果表明，负压辅助下旋转刀切除脂肪的有效率及精确性不逊于负压吸脂。诚然，与钝头吸脂管相比，锋利旋转刀头切割脂肪时，对血管破坏程度大，增加术后出血及皮瓣缺血坏死几率。但在充分肿胀麻醉下进行切割，保持皮瓣厚度不少于10mm，结合及时内视镜探查止血，术中出血量并无增加，基本可以避免严重并发症。术中如果发现双侧不对称，宜采取补救措施，比如即刻自体脂肪填充矫正等[11]。与负压吸脂联合腺体切除术式相比，简化的一步法内视镜旋转刀法手术时间明显缩短，并发症发生率显著降低，同时，临床效果满意率增加。虽然内视镜旋转刀法涉及的内视镜使用费用及旋转刀头耗材费用稍高，但因手术时间大大缩短，将相应降低麻醉及术中检测等费用。

总之，针对Ⅰ～Ⅱb型男性乳房发育症，改良内视镜旋切刀刨削法，简化了手术设备，临床疗效肯定。操作精准、省力，手术时间缩短，并发症低，美容效果明显。但对于乳房体积过大伴皮肤明显松垂的Simon's Ⅲ型，更适于乳晕双环切口单蒂或双蒂瓣开放手术或彻底切除结合乳头乳晕游离移植术式[12]。此外，本研究病例分组仅依据患者意愿，欠缺随机性，有待增加病例数矫正选择性偏倚；手术并发症的评估，亦有待更多临床病例累积。

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[收稿日期]2014-04-10 [修回日期]2014-05-20

编辑/李阳利