髋部骨折分类以及治疗方法研究

吕青

【摘要】股骨近端骨折统称为髋部骨折，根据骨折线与髋关节囊的关系，髋部骨折又分为关节囊内骨折和关节囊外骨折。自髋关节囊向下至小粗隆下5cm的股骨近端骨折称为关节囊外髋部骨折，包括大小粗隆骨折、粗隆间骨折、粗降下骨折。股骨粗隆部，是股骨头颈部和股骨干受力的转接区，也是骨折的好发部位。流行病学研究显示，随着人均预期寿命显著增加，髋部骨折的发生率不断增加，我国每年有新增的髋部骨折患者100多万人，其中，50%的髋部骨折为股骨粗隆间骨折。

【关键词】股骨近端骨折；髋部骨折

股骨粗隆间骨折的分型很多，目前临床广泛应用的有2种：

AO分型

AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中为31-A型骨折，分为三个亚型[1]。

A1骨折为简单的两部分骨折：

A1.I型骨折：内侧骨皮质骨折位于小粗上；

A1.2型骨折：骨折内侧与远端有嵌插，也是两部骨折；

A1.3型骨折：骨折线通过粗隆一干部的两部分骨折。

A2骨折为内侧皮质有两处或两处以上骨折，大粗隆外侧的皮质骨完整，根据骨折的数目和后侧粉碎的程度进一步分型，

A2.1型骨折：一个中间骨折块；

A2.2型骨折：两个中间骨折块；

A2.3型骨折：两个以上的中间骨折块。

A3骨折线经过外侧的皮质骨（反粗隆间骨折）：

A3.1型骨折：骨折线从外侧远端到近端小粗隆的上方，常常还有一分离的骨折线将大粗隆与头颈部分开；

A3.2型骨折是真正的粗隆之间的骨折，有时近侧主骨折块有一侧方骨折；

A3.3型骨折表现为A3.1型骨折加上包括小粗隆内侧皮质的骨折。

Evans分型

Evans [2]（1949）为了达到非手术闭合骨牵引治疗股骨粗隆间骨折的目的，根据骨折线方向、骨折的稳定性，将股骨转子间骨折分为五型。

Ⅰ型：无移位的两片段骨折，稳定；

Ⅱ型：移位骨折，小粗隆有骨折，但内侧皮质完整，复位后可获稳定；

Ⅲ型：移位骨折，小粗隆有骨折，但复位后内侧皮质难以对合，复位后不稳定；

Ⅳ型：合并大小粗隆骨折的至少4部分碎片骨折，固位后无内侧支撑，不稳定；

Ⅴ型：骨折线从近内侧至远外侧走行，反斜形骨折，不稳定；

其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折线均自小转子向外上方走行，Ⅴ型骨折线由内侧向外下方走行，为逆粗隆间骨折。

股骨粗隆间骨折的治疗方法相对较多，临床上可分为非手术治疗和手术治疗两大类。随着内固定材料发展及手术方法的改进，以及围手术期诊治水平的提高，手术治疗已成为国内外学者公认的首选治疗方法[3]。目前临床上手术内固定方法分为股骨近端髓外固定系统和髓内固定系统。

髓外固定主要为钉-板类内固定，分为骨折断端静态固定系统（非加压钉板内固定系统）和加压钉板内固定系统。非加压钉板内固定系统包括Jewett钉、角钢板（angle plate）、麦氏鹅头钉（Mclanghin nail）、股骨近端解剖型钢板（anatomical proximal femur bone plate）等，动力髁螺钉（DCS）也可用于股骨粗隆间骨折的治療，但因其固定于股骨近端时不具有滑动加压的功能，因此，也属于股骨近端非加压钉板内固定系统。加压钉板内固定系统以动力髋螺钉钢板（DHS）为代表，相同设计包括滑动髋螺钉（SHS） 、加压髋螺钉（CHS） 、Richards钢板螺钉及 Ambi钢板螺钉等。DHS钢板螺钉系统通常包括滑动螺钉（ sliding hip screw ， SHS）和侧方钢板（ lateral plate， L P） 两部分， 其治疗IFF 已有30 余年的历史。Jacobs[4]等通过生物力学研究与临床应用，证实DHS具有静力加压与动力加压的双重功效，能保持良好的颈干角，可通过IFF 断端的滑动加压达到骨折面最大范围的接触， 进而减少内固定承受的负荷，其稳定固定允许患者早期下地活动，显著减少术后长期卧床等相关并发症的发生，是目前治疗粗隆间骨折的金标准。

股骨近端髓内固定系统包括早期的Kuntscher钉及后来的Gamma钉、髓内髋螺钉（IMHS）、近端交锁髓内钉（PFN）、防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）、Targon髓内钉和Holland髓内钉等。髓内内固定系统治疗股骨粗隆间骨折是近年研究热点。与髓外偏心固定不同，髓内固定系统的力学轴线更靠近人体中心，其生物力学特性理论上更优于髓外内固定系统。髓内钉更具有静力加压作用，其髓内钉上下两端分别有斜向、横向螺丝钉锁在股骨颈及其骨股干上，可以防止骨折端的移位和髓内钉的旋转下沉。Rosenblum 等[ 5 ]通过生物力学实验认为， 髓内钉符合股骨近端力学特点，能将股骨头颈部与股骨干牢固固定，允许骨折部嵌插，从而增加稳定，有效克服了由于大粗隆部骨质粉碎局部无支撑点这一力学缺陷。通过髓腔固定，缩短了力臂，减少了弯距，抗弯应力强。与DHS相比，髓内钉可减少约25 %～30 %的弯曲应力， 减少内固定物折断。Haynes[ 6 ] 等通过实验发现在骨质疏松的标本中Gamma 钉比DHS 减少切割， 在骨质良好的骨折中抗弯能力更强。DHS 将外侧皮质的张力转变为压力， 而在不稳定骨折中，Gamma 钉使外侧皮质受力很小。Gamma 钉的最大载荷约为体重的8. 5 倍，DHS 约为6. 2 倍。早期认为髓内固定系统并发症少，是治疗粗隆间骨折的理想选择，但随着时间的推移，多中心大样本临床研究证明髓内内固定系统也存在较多并发症。

目前，对于股骨粗隆间骨折治疗的内固定选择上一直存在髓内钉与动力髋钢板之争，因髓内钉创伤小，近年来越来越多的临床医生选择髓内钉固定粗隆间骨折。Habernek 等[ 7 ]发现与IMHS 相比，DHS 尽管手术时间较长、失血量较多， 但是透射时间短， 术中或术后骨折的发生率较低， 且对于稳定型骨折， 二者的疗效无显著差异。Hardy 等发现IMHS具有较高的手术并发症， 但术后肢体短缩很少发生， 同时髋部功能恢复较好。尽管IMHS 具有微创的优点，Harrington 等通过前瞻、随机研究发现二者在治疗不稳定的粗隆间骨折随访12 个月后发现， 无论是影像学还是临床结果， 二者均无统计学差异。但这些研究因样本量小，研究质量差异较大，无法得出可靠结论，本文采用Cochrane系统评价的方法，比较股骨近端髓内钉与动力髋钢板螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效和安全性。