85例根管再治疗的临床分析

2014-04-29付茂东刁成山李成华等

中国美容医学 2014年18期

付茂东　刁成山　李成华等

[摘要]目的：探讨根管再治疗的原因及技术方法。方法：2010年5月～2012年5月完成根管再治疗患者中，选择其中术后18个月随访了的73例（85颗），统计其需要再治疗的原因，针对原因分别进行再治疗，统计其成功率。并对预后影响因素进行统计学分析。结果：85颗患牙中，59颗完成了根管再治疗并获得了临床成功，成功率达69.4%。在预后影响因素统计学分析中，其中除牙位及临床应用类型组间差异有统计学意义外，其余如性别、年龄、有无窦道组间差异均无统计学意义。结论：通过分析原因及针对性治疗，大部分根管再治疗病例能取得较满意效果。病例选择和规范化操作是手术成败的关键。

[关键词]根管再治疗；临床分析；充填质量

[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）18-1554-04

Abstract：Objective To discuss the clinical reason and explore the features and technique of endodontic retreatment. Methods 85 teeth of 73 patients who need root canal retreatment were treated and followed up 18 months after operation，analysis the reason，then the success rate were calculated，and statistical analysis was conducted for prognostic factors（including sex，age，sinus，tooth position and clinical application type）. Results 59 teeth with a success rate of 69.4% from 85 teeth were managed successfully.In above mentioned prognostic factors， the difference among tooth position and clinical application type groups had a statistical significance. Conclusion Through the analysis of the reasons and the specific therapy， most cases of root canal retreatment can be achieved more satisfactory effection.The quality assurance of operation depends on standard manipulation and selection of cases.

key words：root canal retreatment；clinical analysis； filling quality

目前，根管治疗术已被公认为是治疗牙髓病和根尖周病的最常用、最可靠的方法。然而由于各种因素，根管治疗失败的情况也时有发生。对于由根管内感染引起失败的病例，通常会采用根管再治疗的方法。根管再治疗手术与首次进行的根管治疗术相比，其病情往往比较复杂，再次治疗手术的根管内污染物和感染物的清除较为困难，治疗所需要的时间也比较长。目前，关于根管再治疗的疗效相关报道较少，我院口腔科为了对根管再治疗手术的具体临床应用提供参考，收集2010年5月～2012年5月期间来我院就诊的此类患者，经过随访期的全面检查及统计学分析，探讨根管再治疗的临床应用、成功率及影响其预后的因素。

1 资料和方法

1.1一般资料：选取2010 年5月～2012年5月来我院口腔科就诊的需行根管再治疗手术的患者的患牙为研究对象。上述患牙具有持续存在的或新出现的根管来源的根尖周炎的影像学证据，或伴随根管来源的根尖周炎的临床症状以及进行性的、炎症性的外吸收，从而需要再次进行根管的治疗和修复。所有的患者没有牙龈炎、牙周炎等口腔疾病或者相关疾病已经得到治疗和控制，且患牙松动度不超过I度。所有患者均了解手术过程，同意按时随访复查并签署了知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1去除填充材料：根管口牙胶暴露后，用小号G钻去除冠方的牙胶，再用10号或15号K挫探查根管，在牙胶中形成旁路，如果根充不致密，将H挫沿旁路插入牙胶，提拉取出。如果牙胶致密。使用ProTaper Universal D再治疗器械去除牙胶。去除硬性糊剂时，在显微镜下使用超声器械可在根管的直线通路范围内清除硬性糊剂，但在根管弯曲部分，可用预弯的小号K挫深入探查根尖区域，如果糊剂不致密，可能穿透到根尖孔，否则选用特殊溶剂，氧化锌丁香油酚类与树脂基质类糊剂分别选用Endosolv-E或Endosolv-R[1]。

1.2.2修补根管或髓腔穿孔：在控制急性炎症并髓腔消毒之后，于显微镜下应用MTA修补穿孔处，待MT A硬固后，热牙胶充填根管。

1.2.3消除根管台阶：用一个10号K挫在尖端的1～2mm处预弯45°，因为台阶常处于弯曲根管外侧，器械尖端弯曲方向就是台阶的反方向。一旦越过台阶，将挫作上下提拉的小幅度挫动，减小和消除台阶。

1.2.4去除不同的牙本质粘结桩核系统：如果使用的是成品螺纹钉，先保留螺纹钉并去除充填材料，然后，沿着间隙松动粘结剂，并环绕螺纹钉借助超声波振动使其松动，以逆时针方向将螺纹钉旋转取出。如果是根据根管的直径个性化制作的固位桩核，需要使用硬质合金钻来磨削。根据上面对粘结剂的描述，利用20和25号的超声钢锉，根据具体解剖情况沿着根桩进行微创预备。玻璃纤维桩在连续气流（干预备）下，用长柄圆钻去除。如果固定在根管内的位置较深，剩下的部分使用超声波来去除[2]。

1.2.5清除根管内折断的器械：长的折断端通过超声波的振动将其松动取出。而在去除根尖端的片段时，采用微创技术，预备出一条微创的到达折断端得直线通道，并预备出一个可活动控制的空间，松动并固定折断器械，然后取出折断段[3]。

1.2.6寻找遗漏根管：分析X线片，根据牙位，揭全髓室顶，在可能位置处仔细寻找，有时需在显微镜下去除髓腔内的钙化物方能显露根管口。

以上再治疗的根管到达工作长度后，按冠向下技术，采用Protaper预备根管，采用冷牙胶侧方加压技术或热牙胶充填技术进行根管充填后，冠部充填或戴冠修复。

1.3评估因素：包括患者年龄、性别、患牙牙位、有无窦道、临床应用类型等方面。

1.4 疗效评定：术后1、3、6、12、18个月回访，根据患者自觉症状、临床检查及根尖X线片等指标进行综合评价，确定疗效。①成功：患牙无不适症状，无叩痛、无瘘管，咀嚼功能正常，根尖X线片显示根管疏通，适充，根管充填物致密，根尖周骨质破坏区明显缩小或消失；②失败：患者一直有不适症状，叩痛、瘘管持续存在，不能正常咀嚼。根尖X线片示原有的根尖病变未缩小或增大，甚至出现新的根尖病变。

1.5 统计学分析：所有数据采用SPSS 13.0统计学软件，根据患者性别、年龄、牙位、有无窦道及临床应用类型等影响预后的因素，分别统计根管再治疗的疗效，采用Pearson Chi-Square检验分析结果数据，检验水准为双侧=0.05。

2 结果

2.1一般资料：2010年5月～2012年5月共完成157例（195颗）根管再治疗手术，上颌85颗，下颌94颗。患者年龄最小25岁，最大79岁。平均年龄54.6岁。18个月有效回访73例患者共计85颗患牙，上颌44颗，下颌41颗，回访率43.6%（85/195），牙位分布见表1。

2.2 临床应用：本组资料的根管再治疗病例包括欠填、根管阻塞、遗漏根管、超填、器械分离、髓腔穿孔等六种类型。其中欠填31颗，根管阻塞24颗，遗漏根管12颗，超填7颗，器械分离6颗，髓腔穿孔5颗（如图1）。其中欠填，根管阻塞和遗漏根管为根管再治疗的主要临床应用，三者合计占78.8%（67/85）。

2.3 成功率及预后影响分析：行根管再治疗术的85颗患牙一般疗程为2～5次，其中再治疗成功59颗，成功率为69.4%（59/85）。根据患者性别、年龄、牙位、有无窦道以及临床应用类型分别统计根管再治疗的疗效，其中性别、年龄、有无窦道组间差异均无统计学意义（P>0.05），而牙位及临床应用类型组间差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

根管治疗术是治疗牙髓病、根尖周病的有效方法。虽然有报道称现代根管治疗术的成功率可高达90%[4]，然而，由于根管解剖系统的复杂性以及根管预备、消毒等方面的局限性，加之口腔医生治疗条件、水平参差不齐，在临床上经常可以遇到根管治疗失败的患者。根管治疗失败常常是由感染灶持续存在于根管内所造成的，面对此种患者，根管再治疗术往往是首选的治疗方法。本研究笔者发现欠填、根管阻塞和遗漏根管是造成根管治疗失败的最主要原因，三者合计近80%。这提示我们在以后的临床根管治疗中要尤其注意这几个方面的问题。

本项研究在术后1、3、6、12和18个月回访，以术后18个月为最终时间点确定疗效。对根管治疗的疗效进行评估时，随访时间一直是备受关注的问题。2006年，欧洲牙髓病协会建议对根管治疗后患牙应逐年随访至术后4年[5]。但是4年的随访伴随的问题往往是回访率相当低，导致结果不够准确。美国牙髓学会、中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会也曾建议根管治疗疗效的判断需要在治疗后观察随访24年才能明确[6]。但是2013年美国牙髓学会公布的临床牙髓病学指南已不再强调必须随访24年。本研究考虑到具体国情及病人特点，将术后最终随访时间定为18个月，回访率达到43.6%。明显高于其他长期随访的实验报道[7]。我们发现，经过18个月的随访，根管再治疗的初步成功率为69.4%（59/85）。在进一步研究中我们将持续随访，确定长期疗效。

本研究在疗效评价方面结合了患者自觉症状，临床检查以及根尖X线片等多方面的综合评价，能够较为准确的反映患者的预后。虽然有研究报道锥束状CT在评价根管治疗的疗效方面与根尖X线片相比具有一定的优越性，但关于二者的对比研究仍较少，目前而言，根尖X线片仍是检验根管治疗疗效的有效方法[8]。

本项研究还进行了疗效相关因素分析，包括患者的年龄、性别、牙位、有无窦道及临床应用类型。统计学分析表明根管再治疗的疗效与患者的年龄、性别、有无窦道无关。这可能是由于以上因素并不直接影响根管内病灶的再清除效率。虽然年龄因素理论上能够影响患者的愈合能力，但结果表明，即使是老年患者，如果能够由经验丰富的口腔医生规范的进行临床操作，同样能够达到良好的治疗效果。而窦道的存在与否同样不影响根管的再治疗效果，这表明，一旦有效的清除根管内的感染及污染物质，窦道会自行愈合，而不会作为顽固性的感染源存在。由于本试验仅关注根管内感染物质的清除，因此在选择病例时排除了具有牙周病的患牙。如果患者具有严重的牙周病，有可能会形成根管外感染灶，进而造成持续存在的根尖周炎。牙周病的存在与否，理论上能够影响根管再治疗的疗效。笔者同时发现牙位能够显著的影响根管再治疗的疗效，前牙的治疗效果最好，而前磨牙和磨牙的治疗效果相对较差。这可能是由于前磨牙及磨牙的根管解剖结构复杂，视野不清及操作困难等原因造成的，尤其在再治疗的过程中，治疗难度会进一步增大。临床应用类型同样能够显著的影响根管再治疗效果，其中欠填、遗漏根管、器械分离的治疗成功率相对较高。这说明以上原因所造成的根管治疗失败较容易弥补，只要能够彻底去除欠填或充填不密合的牙胶、寻找到遗漏的根管口、取出分离的器械之后再行完善的根管治疗就能够取得较为满意的疗效。对于器械分离，Spili等认为，发生器械分离的患牙，其疗效和预后取决于根管内的感染状态，与分离器械本身并无直接关系[9]。而超填、根管阻塞、髓腔穿孔等原因造成的失败则较难弥补。超填会造成对根尖孔外组织的激惹，而且超填的牙胶较难去除干净，即便成功去除，去除过程中的机械及化学作用也会对根尖区造成较大的损伤。尤其是超填的根管往往伴随根尖孔的破坏，这将给后续的根尖区封闭造成较大的困难。而根管阻塞目前仍没有非常有效的措施进行疏通根管，这就导致感染物质难以被彻底去除干净。对于髓腔穿孔，虽然可用MTA在显微镜下进行修补，但由于这对操作者技术要求较高加之常常存在一些客观原因（局部血液、唾液的污染、穿孔范围较大等），常导致治疗难以顺利进行，从本试验的结果来看，成功率相对较低。

在本试验中我们发现根裂是导致根管再治疗失败的主要原因，在失败的患牙中根裂占到40%（10/26），其他失败原因包括根管持续阻塞，分离器械或牙胶无法去除干净以及不明原因。根裂的发生可能是在根管再治疗之前，而在术中未能明确诊断，也可能是术后多种原因导致的继发病变。目前，对于根裂只能以预防为主，尚无有效的治疗方法，这提示我们在根管再治疗过程中一定要避免不必要的去除根管周围的牙本质，尽量做到最大程度的保存。另外在根管再治疗过程中还应注意一些细节问题，如应仔细询问病史，如果一颗牙齿根管治疗的时间越早，其牙本质小管就会越大，而且通过宽的峡部或者根尖孔微生物更加容易扩散；同时，大的根尖孔更有可能导致旧的根充材料移动到根尖周围[10]。另外要防止治疗过程中发生穿孔、器械折断、旧的充填材料被挤压出根尖孔或预备时形成台阶等并发症[11]。

综上所述，对于临床上需行根管再治疗的患牙，虽然存在多种困难，但是只要能够合理选择适应证，通过细腻规范的操作可达到较好疗效。

[参考文献]

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[3]沈雅，彭彬，范兵，等.镍钛合金器械器械折断的临床分析[J].中华口腔医学杂志，2004，39（1）： 38-41.

[4]樊明文.牙体牙髓病学[M].北京：人民卫生出版社，2013：271-273.

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