游离腹壁下动脉穿支皮瓣在乳房再造中的应用

洪小芳　刘晓韬　孟宏　黄建华

[摘要]目的：探讨游离腹壁下动脉皮肤穿支（ deep inferior epigastric perforator，DIEP） 皮瓣在早期乳腺癌患者（Ⅰ或Ⅱ期）术后乳房再造中的临床应用。方法：对12例早期乳腺癌患者行根治术或改良根治术同期或二期应用DIEP 皮瓣行乳房再造，其中乳腺癌分期I期9例，II期3 例。结果：1例皮瓣出现部分坏死，1例皮瓣出现脂肪液化，经换药后愈合，其余皮瓣均成活，再造乳房外形可，弹性好，无皮瓣挛缩变形；无腹壁疝和腹壁膨出。11 例获随访平均2.2年，效果均较满意，未出现乳腺癌复发病例，4例获得优，5例获得良，失访1例按良计算，2例效果差，优良率83.3%。结论：乳腺癌术后一期或二期应用DIEP 皮瓣游离移植再造乳房，具有皮瓣血运良好、再造乳房外形满意、腹部供区并发症少，可同时行腹壁整形等优点，是乳腺癌术后乳房再造的理想方法之一，放化疗不影响皮瓣的成活。

[关键词]乳腺癌；腹壁下动脉穿支皮瓣；乳房重建

[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）19-1595-03

近年来，乳腺癌发病率逐年升高，且年轻化趋势明显，乳腺癌选择乳腺切除术后，导致乳房缺失给女性患者术后生活、工作带来诸多心理和生理影响。通过乳房重建，可以恢复女性的性感外形及自信，目前已成为乳腺癌术后综合治疗的重要部分。自1989年开始，Koshima 等[1]报道了在不牺牲腹直肌的同时，选择腹壁下动脉皮肤穿支动脉来获得下腹部复合组织瓣再造乳房，且认为方法可行。1994年，Allen 等[2-3]第一次将腹壁下动脉穿支皮瓣命名，且正式在临床上应用于乳房再造。腹壁下动脉在腹直肌前鞘浅面的内、外侧均有穿支血管，供养腹直肌前鞘和腹壁外侧的皮肤软组织。每侧腹壁一般发出5～7个较大的皮肤穿支，DIEP皮瓣在切除过程中一般保留1～3个主要的皮肤血管穿支，不损伤腹直肌及其前鞘，只包含皮肤、深筋膜和血管蒂，该皮瓣具有横行腹直肌肌皮瓣的所有优点，且对较肥胖者、特别是腹部脂肪堆积的患者同时可起到腹部整形的作用，是乳房理想的皮瓣供区之一。2010年3 月～2013 年 3月，笔者科室对12例早期乳腺癌（Ⅰ或Ⅱ期）患者选择DIEP行术后即刻或者二期行乳房再造， 取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2010年3 月～2013 年 3月来笔者医院就诊的12例早期乳腺癌患者，年龄30～54岁，平均（35.8±9.2）岁。肿瘤均为单侧，左侧8例，右侧4例；直径2～3cm，平均（2.2±0.9）cm；I期9例，II期3例。经笔者科室病理诊断为浸润性导管癌8 例、浸润性小叶癌4 例。病例纳入标准：原发肿瘤直径≤3cm，触诊及彩超检查均未见腋窝淋巴结肿大，或乳腺癌术后放化疗后2～3年未复发者，患者要求乳房再造，且腹壁B超显示腹壁下动脉穿支血流信号良好，予以体表标记。

1.2 手术方法

1.2.1皮瓣的设计和切取：术前应用超声多普勒确定穿支血管位置，以主要穿支位置为中心，设计皮瓣。若是二期手术则选择第二或第三胸阔内动脉，需切除部分肋骨暴露血管备用。术区设计：术前站立位，画出健侧乳腺下皱襞的正常位置，以此为参考标准，标记出患侧乳房下皱襞位置，一般建议稍高于对侧约1～2cm，主要考虑切取皮瓣后拉拢缝合腹部切口，将会使该线向下移动。DIEP皮瓣设计：一般选择脐水平线以下，紧贴脐孔位置，一般设计成梭形，画线笔标记，沿标记线由外向内切取皮瓣，在靠近穿支点位置，一般肉眼可见数个穿支，结合术前多普勒探测结果，选取较大穿支，每侧各1～2 支。在确定较大穿支的部分，小心打开腹直肌前鞘，血管钳撑开腹直肌，在肌肉的深面找到腹壁下动脉主干及伴行静脉，小心在肌肉间分离穿支，尽可能不损伤腹直肌。在主要穿支进入腹直肌处，钝性分离穿支周围的肌纤维，尽量不损伤腹直肌，解剖血管穿支，追寻其至腹壁下动静脉血管的主干，切断并结扎腹壁下动脉沿途中主要余分支血管，从腹直肌裂隙中抽出血管蒂。在显微镜下将双侧腹壁下动静脉做端侧吻合，留一主干备用与受区血管吻合。供区确切止血后，重新定位新的脐孔位置，按照腹壁成形方式拉拢缝合。将DIEP皮瓣折叠，塑形后置入受区已分离好的腔隙内，并固定于胸壁，将DIEP 皮瓣上备用的腹壁下动静脉分别与胸背动静脉或胸阔内动静脉行端端吻合。观察皮瓣血运良好后缝合伤口，皮瓣下放置负压引流管。术后常规给予预防性抗感染，改善循环，抗血栓镇痛等处理，注意观察皮瓣血运，避免皮瓣下血肿形成。术后常规采取屈膝屈髋位，减小腹部张力，利于腹部创口愈合。

1.2.2受区准备：术前站立位，双手叉腰，必要时应用彩色超声多普勒检查胸廓内血管情况，一般若患侧行放射治疗，选择对侧的血管做为受区血管。根据肿块大概情况估计术中需要切除的肿瘤范围，术中根据实际需要标记所需剥离的范围，选择胸廓内血管作为受区血管时，标记第3、4肋软骨肋间，术中切除部分第3或第4肋软骨约1.5cm，完全暴露胸廓内动脉，采用9-0 prolene行供区和受区血管端端吻合。

1.3 再造乳房的美学评价：根据张保宁[4]提出的美学评价标准。优：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，外形与对侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳房上提或变形，手感良好皮肤正常；良：双乳对称，双乳头水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差皮肤颜色变浅后发亮；差：双乳不对称，双乳头水平>3cm，外观变形明显较对侧明显缩小，手感差、皮肤厚呈橡皮样粗糙。

2 结果

12例皮瓣，除1例皮瓣出现部分坏死，1例皮瓣出现脂肪液化，经换药后愈合外，其余皮瓣均成活，再造乳房外形可，弹性好，无皮瓣挛缩变形。11 例获随访平均2.2年，自我感觉外形较满意。4例获得优，5例获得良，失访1例按良计算，2例效果差，优良率83.3%。腹部供区3例瘢痕增生明显、瘙痒，经局部注射激素后瘢痕软化变浅，无腹壁疝和腹壁膨出。

3 讨论

乳房再造，目前临床常用的方法有背阔肌皮瓣、单纯假体隆乳或者联合假体行乳房再造等。单纯假体隆乳、背阔肌皮瓣或联合假体行乳房再造，再造乳房偏小，且不易塑形，尤其是大部分患者健侧乳房均出现一定程度的下垂，以上术式再造乳房无法使其与健侧对称，且手术需变换体位。游离和带蒂的TRAM 皮瓣需切开腹直肌前鞘，术后会造成下腹部膨出，甚至切口疝，腹壁薄弱等并发症，腹壁和脐形态不对称；腹壁不容易关闭，需要使用组织代用品，TRAM 术后需要严格的卧床休息[5-6]。DIEP使用的是腹壁组织。大多数女性患者，尤其是中年妇女，下腹壁脂肪组织过剩，此区做为供瓣区，既为乳房再造提供了大体积软组织材料，使再造的乳房外形逼真、自然、丰满，又减少了腹壁脂肪，达到整形减肥目的[7]。腹壁下动脉穿支从腹直肌中内分离，且切取的血管蒂部够长，可供吻合的动脉受区选择性大，更易于塑形。DIEP 皮瓣不携带肌肉组织，术后皮瓣不会发生萎缩，体积保持不变，再造乳房形态稳定[8]。

选择DIEP再造乳房，皮瓣的大小和形状可调整范围大，组织量大，使得再造乳房形成下垂状，使得再造的乳房和对侧正常乳房相当，术后一般无需进行对侧乳房的处理。即使再造的乳房与对侧正常的乳房不一致，二期对再造乳房的整形修复可以有较大的调整空间和余地，最大程度上使再造乳房与对侧乳房达到基本对称[9-10]。

腹壁下动脉主要分为外侧分支和内侧分支，不带腹直肌或腹直肌前鞘的血管蒂皮瓣时，以外侧分支的皮肤血管穿支为蒂，血供更可靠。因为，腹壁下动脉从腹直肌的外侧进入，进入腹直肌后，走形于腹直肌正中线的稍外侧，基本与肌纤维的走形平行。解剖外侧支，从技术上来说可能会更简单，并能将肌肉损伤到最小[11]。Munhoz等[12]发现外侧穿支比内侧穿支在肌肉内的走形距离更短，解剖血管对肌肉的损伤更小。腹壁薄弱膨出、腹壁切口疝是DIEP皮瓣术后腹壁供区常见并发症，主要是因为损伤了腹直肌的运动神经。该皮瓣缺点是解剖穿支血管，且腹壁下动脉穿支解剖变异情况也时有发生，术中稍有不慎容易损伤穿支，导致手术失败，术后皮瓣坏死等严重并发症。

综上所述，随着乳腺癌的发病率逐渐上升，乳房再造已日益受到医患的重视，而越来越多的乳腺癌患者，尤其是青年患者，对通过整形手术再造乳房的愿望强烈。游离DIEP皮瓣再造乳房仍然是最佳的选择，有广阔的应用前景，再造的乳房则形态美观、自然、匀称，并发症少，患者满意度高。

[参考文献]

[1]陈祥锦，王彪，郑厚兵，等.保留部分腹直肌TRAM皮瓣的应用解剖及在乳房再造中的应用[J].中华整形外科杂志，2012，28（4）：248-252.

[2]Miranda BH，Pywell M，Floyd D.A preoperative marking template for deep inferior epigastric artery perforator flap perforators in breast reconstruction[J].Arch Plast Surg，2014，41（2）：171-173.

[3]Boutros SG.Double venous system drainage in deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction： a single-surgeon experience[J].Plast Reconstr Surg，2013，131（4）：671-676.

[4]张保宁，张涛，胡伟国，等.乳腺癌保乳治疗的临床研究体会[J].肿瘤学杂志，2002，8（6）：311-314.

[5]张佳琦，张金明，陈宇宏，等.带蒂腹直肌肌皮瓣及背阔肌肌皮瓣乳房再造并发症的Meta分析[J]. 中华医学美学美容杂志，2013，19（5）：326-330.

[6]付忠平，李赞，肖高明，等.腹壁下动脉穿支皮瓣在乳腺癌术后一期乳房再造中的应用[J].中国现代手术学杂志，2011，15（3）：183-186.

[7]李俊，李倩.腹壁下动脉穿支皮瓣血管磁共振血管成像研究及其在乳房再造中的应用[J].中国美容医学，2013，22（16）：1660-1662

[8]Bar M.Autologous fat grafting： a technique for stabilization of the microvascular pedicle in DIEP flaps reconstruction[J].Microsurgery J，2008，28（7）：495-498.

[9]Hudson DA.Factors determining shape and symmetry in immediate breast reconstruction [J].Ann Plast Surg，2004，52（1）：15-21.

[10]Chiru MR，Lascar I.Prediction factors for breast reconstruction postoperative complications[J].J Med Life，2013，6（4）：462-463.

[11]Dieterich M，Faridi A.Biological Matrices and Synthetic Meshes Used in Implant-based Breast Reconstruction-a Review of Products Available in Germany.[J]. Geburtshilfe Frauenheilkd，2013，73（11）：1100-1106.

[12]Munhoz AM，Montag E，Arruda EG，et al. Critical analysis of reduction mammaplasty techniques in combination with conservative breast surgery for early breast cancer treatment [J].Plast Reconstr Surg，2006，117（3）：1091-1103.

[收稿日期]2014-08-11 [修回日期]2014-09-19

编辑/李阳利