负压引流结合刃厚皮片移植治疗难治性感染缺损创面的疗效观察

陈宇宏 张金明 梁伟强 冀晨阳 张佳琦 姚媛媛 高守铨

[摘要]目的：总结评价负压引流结合刃厚皮片游离移植修复难治性感染缺损创面的治疗效果。方法：难治性感染缺损创面患者32例。经全身支持治疗并通过一次或多次清创负压引流后，采用刃厚皮片移植进行修复，创面最大18.0cm×32.0cm，最小4.0cm×8.0cm。结果：32例皮片均成活良好，创面有效修复，平均住院时间25天，术后经3～28个月随访，创面愈合良好，功能基本恢复。结论：负压封闭引流结合刃厚皮片移植修复治疗难治性感染缺损创面，可获得较好的临床效果。

[关键词]负压引流；刃厚皮片移植；难治性感染缺损创面

[中图分类号]R622+.1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）19-1589-03

肢体感染性缺损创面，好发于糖尿病、周围血管病变的慢性溃疡创面，由于缺损部位局部血运营养较差，创面感染严重，并常有骨关节、肌腱外露，处理上比较困难。患者大部分有较严重的基础病，全身状况较差，行皮瓣转移创伤较大且皮瓣坏死等并发症发生率较高。由于病程迁延不愈，严重影响患肢功能和生活质量。2012年1月～2014年5月，笔者科室共收治难治性慢性感染缺损创面患者32例，经过清创应用负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）治疗，并行刃厚皮片移植覆盖创面，取得了满意的修复效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1临床资料：难治性慢性感染缺损创面患者32男，其中男21例，女11例。年龄17～81岁，平均为51.23岁。原因：车祸伤3例，外伤后化脓性感染4例，糖尿病足12例，合并下肢静脉曲张6例，坏死性筋膜炎4例，合并银屑病2例，坏死性脓疱病1例。皮损部位：踝部4处，大腿5处，小腿3处，足背部11处，足跟部3处，足底2处，手背1处，前臂1处，腹股沟部1处，阴囊1处；创面最小：4.0cm×8.0cm，最大18.0cm×32.0cm。感染情况：单一细菌感染伴少许脓苔形成6例，混合感染伴恶臭24例，未培养出细菌感染2例。病程1.8～26个月，清创结合VSD 1次处理3例，2次处理21例，3次处理6例，4次处理2例。

1.2治疗方法

1.2.1感染缺损创面处理：该类病例由于病程较长，创面渗出消耗较大，全身一般情况较差。多伴有不同程度的水电酸碱平衡紊乱、低蛋白血症或贫血。在处理局部创面之前，首先要加强全身支持治疗和基础疾病的治疗，改善肢体的血运。增加患者自身的抗感染能力和促进愈合的能力[1]。常规进行创面分泌物细菌培养及药敏实验，指导术后抗生素的使用，第1次清创时，切除范围宜广，切除创面周边的病损组织，潜行腔隙充分暴露。刮除死骨、脂肪组织、坏死失活组织和炎性肉芽。切除深度宜至基底露出正常质地和有血液供应的组织。然后外敷VSD材料。经5～7天持续负压引流后，揭除VSD材料，如肉芽新鲜，骨外露、肌腱外露得到完全覆盖，肉芽生长活跃易出血则行刃厚皮片移植修复术；如创面可见部分肉芽组织增生，仍有肌腱、骨外露，则继续将残留于创面的坏死组织、炎性分泌物刮除，外敷VSD材料；经2次清创及负压引流后，有些病例创基仍有分泌物，肉芽质量欠佳，则再继续行清创术及应用VSD技术处理，直至创面基底新鲜，可见密集出血点为止。

1.2.2刃厚皮片移植修复：慢性感染缺损创面经过一次或多次清创应用VSD治疗后，创面基底状况快速改善。但由于创面部位局部血运营养较差，大部分患者都患有严重的基础疾病，行皮瓣或肌皮瓣修复创伤较大，且皮瓣坏死等并发症发生率较高，故选择刃厚皮片游离移植修复。刃厚皮片供区选择：18例选择患肢同侧大腿内侧；11例选择健侧大腿内侧；1例双侧大腿皮肤缺损患者选择腹部；1例前臂皮肤缺损患者选择患者上臂内侧；1例手背创面患者选择同侧大腿内侧。皮片切取面积最大30.0 cm×15.0cm，最小3.0cm×5.0cm。皮片修剪成约0.5cm×0.5cm大小，移植于创面后覆盖凡士林纱布、碘伏纱布，足跟、足底创面患者行缝线打包加压固定，保证稳妥后，再行石膏托外固定制动。供区覆盖凡士林纱布及碘伏纱布后加压包扎。术后根据药敏试验应用抗生素7～14天，30例患者术后即行5～8次高压氧辅助治疗。术后5～7天拆除敷料换药，观察皮片存活情况。继续积极换药治疗1～3周，创面愈合后，嘱患者持续加压包扎或佩戴弹力套，以保护创面及预防瘢痕增生。

2 结果

本组32例感染缺损创面，均经一次或多次彻底清创应用VSD技术治疗，并选择刃厚皮片游离移植覆盖创面。术后5～7 天拆除敷料，皮片大部分存活满意，经继续换药治疗1～3周后，创面愈合良好，术后随访3～28个月，2例足背患者创面小面积破溃，经换药处理后痊愈。供区经换药治疗后，2～3周痊愈。皮片存活良好，部分创面出现色素沉着，3～6个月后逐渐消退，瘢痕未见明显增生，外形、功能恢复满意。典型病例照片见图1～2。

3 讨论

3.1负压引流技术治疗感染创面的作用机制：真空封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）最初用于治疗躯干、四肢的软组织感染创面，取得了良好的疗效。Kovacs等[2]首次报道应用VSD技术治疗慢性溃疡。Jain等[3]将VSD技术引进后，逐渐被推荐到应用于创伤后各种感染创面。如慢性经久不愈的溃疡创面、大面积的软组织损伤创面、特殊部位创面（头、手、会阴部）的临床治疗中。封闭负压引流（VSD）技术目前主要用于创面感染、积液以及皮肤缺损的覆盖[4-5]，在感染创面以及压疮等慢性创面患者的治疗中，VSD 较传统换药方法具有明显优势[6-7]。

VSD的作用机制主要为：①创面持续负压使被引流区与外界隔绝，有效防止污染与交叉感染；②创面封闭负压引流使创面形成低氧或相对缺氧的微酸环境能抑制创面细菌生长；③封闭负压可以维持吸引创面的渗出液、坏死组织与细菌等，使被引流区内达到“零积聚”，创面能很快获得清洁的环境；④能显著提高创面血流量，为创面提供更多的吞噬细胞和抗体成分，有利于发挥血液系统的防御功能和免疫监视的作用；⑤增加毛细血管流量，促进毛细血管新生，加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖[8]。

长期感染的创面中细菌定植力高，且多为耐药菌。全身应用敏感抗生素药物难以到达局部。Morykwas等[9]在动物实验中证实，在使用VSD治疗的创面每克组织含菌量比对照组明显下降。在VSD治疗后的第5天，伤口每克组织含菌量低于1×105个细菌，而每克组织含菌量低于1×105的伤口就容易自然愈合。本组的病例均以多次清创结合VSD积极处理局部创面，能有效清除创面内坏死液化组织，清除潜在的毒素，炎性介质和细菌A。另外，每次清创术后使用VSD材料后，使创面形成一个密闭的环境，不仅减少换药给患者带来的痛苦，减少医护人员的工作量，也减少了创面与外界再次接触的机会，降低了院内感染率[10]。笔者在临床实践中发现，VSD 可以有效地清除坏死液化组织及创面分泌物，明显缩短换药时间，促进新鲜肉芽组织生成，为二期手术的顺利进行做好铺垫。

3.2感染性缺损创面选择刃厚皮片游离移植修复的优点：由于难愈性感染缺损创面的同侧肢体邻近组织血供往往均受一定程度的影响，患者大部分有较严重的基础疾病，修复能力亦因局部纤维化日趋严重而日益低下，这就增加了手术难度，并易招致术后并发症[11]。同时，如选择局部带蒂皮瓣或游离皮瓣修复，供区创伤较大，患者及家属均难以接受。笔者认为，感染性缺损创面选择刃厚皮片游离移植修复具有以下优点：①供区创伤小，患者恢复快，瘢痕不明显。切取刃厚皮片后，由于保留了表皮生发层，创面经2～3周愈合，只有4例患者局部遗留较明显瘢痕；②刃厚皮片容易存活，创面愈合较快。刃厚皮片组织菲薄，极易存活。创面经一次或多次VSD治疗后，创面均转为肉芽创面，局部血运仍较差，选用刃厚皮片极易存活。皮片存活后，经积极换药及局部应用表皮生长因子，皮片爬行较快，皮片间隙创面也较快愈合；③手术操作简便，并发症发生率低。清创及刃厚皮片游离移植操作均较简便，患者创伤小，术后并发症发生率也较低。

3.3注重围手术期治疗及术后护理：难愈性感染缺损创面的治疗是一个比较棘手的问题，除了局部的手术治疗，还应注重基础疾病的治疗和改善全身情况，长期卧床的老年患者或截瘫患者，全身营养差，常伴有贫血和低蛋白血症。围手术期应加强营养，必要时少量输新鲜血或人血清蛋白。对于慢性小腿溃疡，首先要进行病因治疗。如：下肢深静脉瓣膜功能不全，应给予积极治疗，以改善局部血液供应条件，并抬高患肢、卧床休息。对于糖尿病性溃疡应重视内科治疗，严重多发溃疡的患者甚至要做好截肢术的心理准备。

当然，刃厚皮片移植术后也有局部色素沉着、不耐磨、间隙创面可能出现瘢痕增生的缺点。故术后必须嘱咐患者局部使用硅凝胶复方瘢痕增生，加压包扎、佩戴弹力套，穿着布鞋等措施，以达到保护创面及预防瘢痕增生的目的。

[参考文献]

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[10]Plikaitis CM，Mohar JA.Subatmospheric pressure wound therapy and the vacuum - assisted closure device：basic science and current clinical successes[J].Expert Rev Med Devices，2006，3：175-184.

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[收稿日期]2014-08-04 [修回日期]2014-09-24

编辑/李阳利