新医改背景下公立医院管理体制改革的研究

2014-04-29赵平

中国市场 2014年26期

赵平

[摘要]从新医改开始，我国卫生事业朝着深度转型方向迈进，给广大医疗机构带来了巨大挑战。自然在这种挑战下，公立医院也面临着前所未有的压力，必须要从各个方面入手深化改革。在新医改背景下，医改工作之中最大难题就是公立医院管理体制改革，这也是各位专家学者研究的重要课题。本文阐释了公立医院管理体制的界定，并分析新医改背景下改革管理体制存在的种种问题，结合公立医院实况提出合理的完善措施，为相关研究者提供理论参考依据。

[关键词]公立医院；管理体制；新医改

[中图分类号]F274[文献标识码]A[文章编号]1005-6432（2014）26-0038-02

1前言

如今，公立医院的管理体制改革正在许多城市作为试点，但是从实践情况来看这种改革中存在突出矛盾，主要体现在运行机制、管理机制以及内部分配等各个方面，这些因素必然对管理体制改革造成一定的阻碍，严重影响到了公立医院的发展。因此，探究新医改背景下改革公立医院的管理体制具有实际意义。

2认识公立医院的管理体制

1界定公立医院的管理体制

对于公立医院的管理体制应该直观认为是怎样设置医院，医院应该归谁去领导及管理，以及怎样去管理公立医院，当然这些认为属于宏观管理层面；直观理解就应该是怎样运行公立医院，内部怎样协作及分配权力，这属于微观理解。这二者可以说既存在区别也具有一定联系，将二者统一起来管理体制就包含了两个维度，其一是外部治理问题，就是政府这个所有者代表和医院管理间的债权关系问题，其二就是内部治理问题，也就是经营管理的执行、决策以及监督机制的安排问题，做好这些问题才能够真正完善管理体制。

2国际上对管理体制模式的研究

现在世界上公立医院存在两种管理模式，其一就是由政府直接参与公立医院的管理，就是通过行政化的手段对公立医院进行管理，这种称之为管办合一模式；其二就是政府不直接管理公立医院，通过企业化的手段对公立医院进行管理，称之为管办分开模式。第一种管理模式下，政府举办与管理上存在两种责任，而在政府结构内部有效统一，管和办在实质上与形式上的高度相统一，例如我国目前存在的管理体制，而第二种模式是属于政府机构中管和办分开来，例如在香港设置的医院管理局。管办分开模式就是依据公立医院组织形式，也能够划分成公立医院集团与单一的医院法人两类具体管理形式，比如英国托拉斯集团，美国与德国公立医院中的独立公共实体。

3新医改背景下改革管理体制的难点

在新医改背景下，我国的公立医院虽然是不断改革管理体制，但是从实况来看还存在各种难点，主要体现在下面几个方面。

1改革公立医院方面

（1）补偿机制。现在对于公立医院而言，补偿渠道主要是药品加成、服务收费以及财政补助；自从逐渐取消了药品加成后，医改热点就成为补偿机制，把这三个渠道改成了服务收费与财政补助两个渠道。提升了手术费、诊断费以及护理收费的标准，从而体现出服务合理的成本及技术劳务价值。但是取消药品加成就会导致各大利益链的抵制。

（2）财政补贴的范围与方向模糊。财政补贴具备两个原则，其一因医院自身经营上造成的亏损不在补贴范围，这点和过去管理体制上存在较大差别；其二市场失灵领域，例如农村较偏地区、公共卫生服务等，被财政作为重点补贴对象。但是在使用来看，政府对很多补偿的项目并没明确规定，投入也不规范。

（3）服务收费不规范。如今卫生材料、医疗设备价格在不断提升，人力的成本也在不断上升，但是却没有及时调整服务价格，不能够体现出技术人员服务价值。同时政府要控制医疗费用上涨，不断增加控制医疗服务价格力度，造成医院失去正常补偿能力。

2改革供给体系方面

（1）未能实现多元化的办医格局。虽然现在各种医疗机构都存在，而且为数不少，但是服务水平不高、规模小，都不能够和公立医院相抗衡，也就不能够激活医疗服务市场。因此允许及支持社会上各种力量加入到服务市场，这也是改革管理体制的必然举措。

（2）公立医院依然存在行政化。新医改背景下改革中所涉及问题主要是管办分开，政事分开两个方面。但是许多尝试点仅仅在形式上表现出来，根本没有真正突破管办分开，法人治理结构上仅仅体现在议事上，而不是决策性机构。

（3）不能有效疏导医疗服务。新医改背景下改革管理体制中极为关注引导患者朝基层分流，也采用了一些有力措施，即增加基层体系建设，推行社区首诊制等。但是双向转诊不能够有效推广，和各个医疗服务结构关系较大。如今体制下各个医疗服务结构均处于独立状态，患者只要转院就说明流失利润，许多医疗机构不愿意，必然加大了双向转诊的操作难度。

3监管体系不完善

（1）监管部门，监管机制主要问题在于明确公立医院的监管内容、监管主体以及监管程序，构建出有效的监管体制。现在监管主要涉及了行政监管与医保基金的监管，主要存在的问题是，其一管办分开后，卫生行政部门怎样才能够适应新变化，采用哪种手段对医院进行监管，事实上改革公立医院的管理体制最大难题就是管办分开，属于改革难点。其二面对复杂庞大的医疗服务市场，应该采取行之有效谈判，就需要依赖充分发育医疗服务市场，才能够确保医保机构具有选择权与淘汰权。

（2）监管资金，资金监管属于财政补偿中最后一个环节，更是确保政府投入合理运用的关键环节，资金监管好坏直接关系到政府补偿效果，以及实现医院公益性的程度。所以必须要加强监管资金使用，构建出成本—效益原则绩效评估机制，将经济效益与社会效益有机结合，监督与评价财政资金的支出，增强资金的使用效率，确保资金的使用效果。

4新医改背景下改革管理体制强化措施

从前面管理体制改革现状来看，还存在各种不足之处，还需要结合公立医院实况采取强化措施。事实上，如果缺乏了相关法律法规与管理，仅仅依靠市场力量是不能实现公平、效率以及健康。现在，医疗市场属于一个市场失灵市场，政府就必须要对这个失灵进行弥补，确保某一些特殊人群健康。假如把市场完全放开，必然会提升医疗产品价格，损害其他人的利益，加重了看病贵现象。

因此，针对管理体制存在的各种问题，公立医院必须要明确管理方向，着力推广社区的卫生服务，尽可能发挥出各级医疗资源。大医院要实行分级就诊，让人们能够看得起病、花极少量钱看大病。市级以上的大医院就要构建出产权明晰的制度，具备足够经营自主权。卫生行政部门要对公立医院实施全方位绩效管理，不干涉内部人员的管理。并且还必须要明确公立医院的所有权归属，将经营责任落到实处，在管理体制改革中政府必须要做好监督管理，完善有关的配套政策。

1选择适合公立医院的组织形式

一旦政府要求医院提供直接的服务之后，就要确定出应用哪种组织形式提供服务。主要的服务形式有三种类型，就是自主化单位、政府部门或者预算单位及法人化单位；尤其是法人化单位要依据公法或者私法设立，并且各种组织形式，就是按照授权程度从高至低形成治理机制，就整体来看短期内公立医院改革必须要进行自主化改革的改进与完善，在实际应用中要适当控制不适当放权行为，重点在于绩效管理体制与内部监督管理体制上。

2加强治理公立医院

事实上，选择特定公立医院的组织形式，就是要选择适当放权程度，改革管理体制就是要强化与改进治理公立医院，确保有效实现公立医院的目标。其中政府就应该扮演出一个责任、明智及积极的角色，确保具备职业化与有效性，采用一种负责任、透明方式来改革公立医院的管理体制。

3强化政府治理

在改革公立医院管理体制中政府属于重要的关键环节，属于顶部代理的环节，因此政府激励和制约特别重要。从实践来看，公立医院的管理体制改革被政治和行政体制以及意识形态所影响，所以要想推行管理体制改革，不能够只重视医院层面，还要加强政府治理，这样才能够确保医院的管理体制改革成功。

5结论

总而言之，在新医改背景下对公立医院的管理体制改革是必然趋势。就需要从管理体制改革中分析存在的问题，并结合公立医院实况采取合理的推进措施，才能够实现管理体制改革的真正目的，只有这样才能够完善公立医院的管理体制。〖HJ*3/4〖HJ

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