杨蕴萍：品味精神分析

精神分析理论及心理治疗技术是著名的奥地利精神科医生、心理学家西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud，1856—1939）于19世纪末、20世纪初创立的，后来又经过了100年，经过许多著名的精神分析学者们的不断补充和发展，形成了现代精神分析的一系列理论和治疗技术。

精神分析对于心理学乃至西方人文科学的各个领域都有深远的影响，是心理学和心理治疗理论与技术的一个重要分支。时至今日，精神分析与认知行为心理学、人本主义心理学及家庭治疗一起，被称为心理咨询与心理治疗的四大流派。

精神分析心理治疗的视角

精神分析治疗的关注点是来访者或者患者（以下均称为患者）的内部精神世界以及早年的成长经历，探索家庭养育环境、精神创伤等因素对人格结构及行为模式的持久影响。

前来心理门诊寻求帮助的，往往都是遇到较为严重的心理困扰，甚至出现精神症状的人。精神分析治疗师不仅关注症状，还要通过访谈了解患者的成长经历以及存在什么样的精神创伤，精神创伤以怎样的方式影响着患者，使其遭受困扰。

所以，精神分析治疗不仅仅关注外在的某个行为表现，也不是以训练矫正的方式帮助患者。比如在行为治療的系统脱敏疗法中，对一位成年了还害怕毛绒玩具的患者，治疗师可能会让他在放松技术的帮助下慢慢接近毛绒玩具，最终达到脱敏的效果。但精神分析治疗就不一样了，它更关注为什么一个成年人还会害怕毛绒玩具，关注这个毛绒玩具对他来说有何象征性意义。或者另外一些患者，为什么会害怕空旷的或密闭的场合，为什么会超出常理地怕脏，并强迫性地反复洗手等。在症状形成的过程中，患者经历了怎样的心理过程，他们的内在心理冲突是什么，除了症状之外，患者建立和维系亲密关系的能力、一般人际交往能力，以及承担家庭和社会责任的能力是怎样的，这些都是精神分析治疗需要关注的问题。

在一定程度上，精神症状可以视为个体心理防御的产物，或者防御失败的产物。每个患者的生活经历都是个体化的，如果能多了解他的内心活动，就会对症状的意义有更多理解。比如从精神分析的角度看，一位双相障碍的患者，在躁狂相的时候很欣快、愉悦、自感无所不能，其实，防御的可能是抑郁情绪，患者夸大的无所不能感，可以防御抵抗自己的卑微、弱小、无助的感觉。当然，提到心理防御，那一定是在潜意识水平上发生的，患者内心感受到的是“我真的无所不能”。

临床上，患者表现出来的症状永远只是“冰山”一角。很多患者在亲密关系、人际关系及适应环境上都有不同程度的障碍，比如他可能非常敏感，容易觉得别人不喜欢他，很难在团体中与他人建立和谐的关系，因而很难施展自己的智慧和才华。这样的人过分在意别人的评价，他人中性的评价或者轻微的批评，都会被其感知为是对自己的否定，继而表现出退缩的行为，回避与大家的交往。什么样的内在精神活动导致了这样的外在行为？为什么患者会有这样一个反复呈现的模式化的反应？—精神分析治疗的一个内容就是帮助和陪伴患者一起回溯成长经历，包括他的记忆及其感受、他的幻想，也包括他当下的感受、想象以及梦境等。

其实，人类的正常行为和异常行为是连续的，是一个由量变到质变的过程。一个正常人在极端情况下，也会出现异常行为—被逼急了会发怒，会拍桌子、砸东西，这要看与客观情景是不是衔接的，是不是可以理解的。如果是的话，那就是对环境的一种即刻反应，反应的强度可能过大过激，但如果能很快调整，那就是相对正常的。所谓精神障碍，是患者的情绪、行为与现实不相吻合，且持续的时间较长，影响到患者适应现实的能力，损坏了社会功能。较为严重的精神症状甚至是完全出于自己的幻想，或者症状与精神创伤的经历联系在一起。

传统的精神分析治疗技术经过多年的发展，已经有了很多改变和提高。特别是对心理病理损坏较为严重，即因精神创伤导致的心理发展缺陷的患者，精神分析治疗师会更多地采用现代精神分析的治疗技术—首先是动力学的诊断评估，然后帮助患者建立和发展对内心体验的察觉和理解能力，进行言语化和心智化能力的促进和提高。这样的精神分析治疗通常不同于传统的精神分析技术那样躺椅式和高频次的会面，而是一般每周1～2次会面治疗，每次50分钟。

精神分析治疗师与患者的关系

精神分析治疗师与患者的关系是助人和被帮助者之间的关系，不是简单的医患关系，而是更深入的、以心理治疗师专业背景（包括专业伦理）为基础的互动关系。它渗透着治疗师对患者的人文关怀与理解、科学严肃的工作态度，以及中立节制的工作原则。

在欧美国家，精神科医师通常都会接受包括精神分析在内的心理治疗与技术的专业培训。他们虽然并不一定直接为患者做心理治疗，但这些知识和受训背景会帮助医生更深入地理解患者，在进行精神科症状学的问诊、访谈、查房时，能够对患者保持人文关怀的态度，并从症状学、心理发展水平、人格结构等多角度为患者做出诊断，进而制定临床治疗与干预的方案。当患者接受这样的治疗和服务时，从内心会感到被理解和尊重，因精神障碍而感受到的“病耻感”会相应地减轻，对治疗的依从性也会提高。

另外，精神分析治疗师和患者的关系更像是一对“工作搭档”，当然，前者具有引导的作用，治疗师让患者感到信任和安全是第一位的。精神分析治疗中有一个常用词叫“容器”，精神分析治疗师就是容纳患者的一个容器。在一次又一次的治疗中，在诊室里，患者的喜怒哀乐始终都是被尊重的，都是试着被理解的，患者的内心会感到安全，会有释放，最重要的是开始理解和读懂很多之前困惑的问题。在这个过程中，精神分析治疗师起初像个母亲或家长，慢慢地更像一个陪伴者。当患者获得自己解决困难的能力时，治疗便可以结束了。

精神分析治疗的三个特点

1精神分析治疗师会运用移情和反移情进行心理治疗工作，即用觉察到的患者对治疗师的情绪情感反应，以及治疗师自己对患者的情绪情感反应进行工作，这是精神分析治疗的第一个特点。

移情是患者对治疗师的反应，这些反应不一定是负性的，它有正性、积极的一面。比如在治疗的早期阶段，患者常常有对治疗师权威感的认同、仰慕、信任，这种移情关系是正性的、健康的，能够促使患者开始一次新的尝试。

当然，负性的移情也有，且经常发生。比如，患者起初可能把治疗师极端理想化，随着治疗的进行，他对治疗师的理想化不断减低或消失，甚至越来越失望；或者患者本身是很敏感脆弱的人，在他从小到大的生活经历中，很少感受到被人尊重和喜爱，因此他总觉得自己被人轻视甚至贬低，于是在治疗中也很容易感到治疗师在轻视、贬低他。比如治疗师偶尔晚来几分钟，患者会觉得这是在轻视他，会感到“我很差劲，我不值得治疗师喜欢，治疗师一定不会怠慢其他有身份地位的人”，等等。此时，患者会对治疗师产生很多负性移情，甚至会有愤怒和表达不满的言语，有时会出现迟到、爽约、忘记治疗约定，或者自行终止治疗等行为。患者与治疗师互动和交流的方式及言语，与其内在的心理结构发展水平和缺损程度是有关的，心理结构缺损严重的患者，对治疗师的需要就像婴幼儿对母亲一般，比如“我一周一次的治疗频次不够，我一次50分钟不够，我还想要你的私人电话”，等等。当这些要求达不到满足的时候，患者会有挫败感，会有各种各样复杂的情感反应，也容易情绪化地付诸行动。

移情和反移情作为任何人际互动中必然出现的反应，在心理治疗中是一定会发生的，而且移情呈现的更多是患者早年与其父母或养育者的亲密关系模式。从移情中，创伤经历带给患者的影响会呈现出来，他会暴露心底软弱的部分，在亲密关系和人际关系中经常发生的模式化反应也会投射给治疗师，而精神分析治疗师正是要抓住这些内容，与患者一起工作。因此，移情不是治疗中出现的问题，而是必然出现的一个现象。精神分析治疗是唯一对移情进行工作的心理治疗流派，而且是非常有效的。因为如果不对患者出现的移情进行工作，真正的心理修通是无法实现的。

提到移情，就必然有反移情。反移情是指治疗师被患者激活的情绪体验和行为表现，这个话题在此不过多深入了。

2通过治疗关系，精神分析治疗会修正或“矫正”患者原有的负性的情感体验，这是精神分析治疗的第二个特点。

虽然治疗开始时，患者常常感觉到治疗师是权威的、严肃的，甚至是有心理距离的角色，有时会在移情中感觉治疗师像自己小时候严厉的父母。但随着治疗的进行和深入，患者会体验到与小时候严厉的父母在一起时不一样的感受—因为治疗师的态度始终是开放的，是允许甚至尊重患者内心可以有不舒服感觉的，是可以接纳患者对他的失望的，而且愿意与患者一起讨论这些感受。往往此时，患者会想起儿时的经历，会开始反思自己的问题，比如自己不能忍耐等待，容易理想化，内心中想成为治疗师唯一的或者最重要的那个患者等。于是，那些停留在患者内心深处的一成不变的东西开始松懈了，更重要的是通过不断讨论、解释、理解，患者会产生新的体验，他逐渐能够觉察到自己的情绪反应，认识到自己内在的、固有的习惯性反应，并容纳和试着理解这种反应。在此基础上，患者对现实情景的理解和处理人际关系的能力获得提高，他开始能用更为客观的视角看待他人的行为，能够把事物或者他人的不同部分整合起来看待。

那些由于父母养育方式不当而怨恨父母的患者，在治疗师的帮助下会试着理解和表达自己的情绪，这个过程也常常伴随着患者的泪水。“为什么那个时候，爸爸妈妈会用那样的方式对待你？”有些患者会谈起父母的身世和经历，这意味着他们开始从家族历史的角度去诠释父母对待自己的行为，并在心理上开始面对自己童年坎坷或不幸经历的哀伤历程，随之对父母的怨恨会逐渐减少。

经典精神分析治疗技术是在对患者共情的基础上，通过面质、澄清、解释来达到修通的目的，现代精神分析的治疗技术更注重对患者情绪情感反应的实时回应，促进患者的言语化和象征化能力。但不论是经典还是现代的技术，精神分析治疗的重点都是深层次的心理世界。

3精神分析治疗的第三个特点是对治疗设置的重视。

当然，治疗设置在所有的心理治疗中都是一个非常重要的前提。心理治疗的设置相当于一个框架，一个平台。有了设置，才能理清治疗师与患者之间的关系，是非私人的，是工作关系。设置包括外在的和内在的两个部分。外在的设置指的是约定的时间、地点、费用，就像契约一样，是两个成年人达成协议后要做到的事情。当然设置也有灵活性，比如说，如果一方临时有要事，最好按约定提前两天，或最晚提前一天通知对方。

设置的内在意义，首先是不建立个人的关系而尽力维护治疗联盟。比如今天到患者家里去了，明天到附近的茶馆，这在心理治疗中是绝对不可以的。还有，设置的意义在于稳定性和连续性。心理治疗需要建立一个“私密”的工作关系，患者的精神创伤以及内心的脆弱在治疗中会呈现出来，需要治疗师的深度共情和理解，也需要为患者保密。在对精神创伤进行工作的时候，患者很容易对治疗师产生依赖，会出现许多需求，比如遇到困难时很想随时随地得到治疗师的帮助，“如果我和治疗师成为朋友该多好，如果我有这样一个姐姐、哥哥、妈妈该多好。”这常常是患者的内心愿望，也是前面所描述的移情反应。正因如此，治疗师不能打破工作设置，不能跨越治疗关系的界限，比如未经思考和讨论就给予患者额外的时间、给予私人电话号码，等等。如果治疗师这样做了，可能是在反移情驱使下付诸的行动。

当然，坚守治疗设置并非要求治疗师做一个冷酷无情的人，而是强调在治疗关系中，任何改变都是有意义或有原因的，治疗师的第一要务是对患者需求的理解，而不是直接滿足。因为心理治疗的目标是帮助患者获得能够自己解决问题的能力，而不是停留在需要别人供给才能获得满足的状态。

治疗设置就像一个承诺，就像大人对孩子的承诺，让患者对治疗有预见性，明确精神分析治疗是连续的、稳定的，治疗师是让自己感到安全可靠的，但关系又是有清晰界限的。临床上，对一些心理发展缺损较为严重的患者来说，他们的心理承受力脆弱，情绪反应常常不稳定。因此，设置相当于一个坚实的平台，无论患者是怎样的反应，治疗师始终会有一个恒定的态度—“我是接纳的、认真的，我是尊重你的，我们的工作是建设性的，而且我是守信用的”。而患者感受到，“无论我这里发生了什么，每周的这个时间治疗师总会在那里等我，并与我一起分享我的喜怒哀乐，与我一起深入理解我的内心世界”。这个过程经过足够的累积后，患者会逐渐认同、内化治疗师的稳定感，最终达到能够容纳自己的内心空间，并开始试着用不同于既往的视角和心态对待他人和生活。