50例重型颅脑损伤患者行气管切开术后的护理体会

张红

【关键词】重型颅脑损伤；气管切开；护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0607-02

颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定：伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。重型颅脑损伤患者入院时病情极其危重，多伴有昏迷、舌后坠、咳嗽反射减弱或消失，痰液易堵塞呼吸道导致窒息和缺氧，气管切开能够支持呼吸，改善通气和氧合，帮助患者度过急性呼吸道阻塞，减轻脑水肿，降低肺部并发症，应早期行气管切开术。其术后护理和并发症的预防是抢救患者生命的关键。如护理不当，不仅增加并发症的发生，还会引起患者的原发病加重，给患者带来更大的痛苦和经济上的损失。我院自2012年1月至2013年12月对50例重型颅脑损伤患者行气管切开术，经采取有效的护理措施，术后改善了缺氧和呼吸道阻塞的症状，治疗效果满意。通过对重型颅脑损伤气管切开术后患者的护理，认为严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，加强气管套管的护理是此类患者的护理重点，现报告如下：

1 临床资料

本组50例，其中男26例，女24例，年龄19-65岁，置管时间3-10d，50例中脑挫伤26例，高血压脑出血20例，颅内肿瘤2例，原发性脑干损伤2例。经治疗后35例痊愈出院，其中有4例发生肺部感染，7例经抢救无效死亡，4例家属放弃治疗。

2 护理

2.1 一般护理

2.1.1 严密观察病情变化，首先要实施心电监护、血氧饱和度监测，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔及肢体活动的变化，保持出入水量的平衡，并勤于观察患者的面色、体位、各管道是否通畅，引流物的颜色，性质及量，有无并发症的发生，如：观察有无皮下气肿、纵膈气肿、气胸、心包气肿、气管黏膜切口的出血、有无切口感染等。

2.1.2保持呼吸道通暢，清除呼吸道阻塞，及时吸痰 密切观察和记录呼吸情况，发现呼吸困难，应立即检查套管及呼吸道有无梗阻及压迫，及时吸痰清除套管内分泌物，避免咯出的分泌物再度吸入。

2.1.3 吸痰前评估病人痰鸣音位置和性质，决定吸痰管插入深度，吸引器负压调节为成人40.0～53.3kPa左右，小儿小于40kPa。

2.1.4 一次吸痰不超过15秒，连续吸痰不超过3分钟。吸痰管左右旋转向上提拉，边吸边退，吸痰前后视病情给予高流量吸氧每分钟3～5升，如上呼吸机的病人吸痰前给纯氧，持续2～3分钟，以预防缺氧和低氧血症。

2.1.5 吸痰过程中注意观察病人面色、心率及血氧饱和度，如有异常及时报告医生。

2.1.6 充分吸氧，改善低氧血症。重型颅脑损伤患者均有不同程度的脑缺氧而加重昏迷，给氧时不可将氧导管或鼻塞直接插入内套管中，应用软针头管或氧气罩给氧，氧气湿化瓶内装蒸馏水，且每天更换输氧管及蒸馏水。

2.2 人工气道管理

重型颅脑损伤患者气管切开后，空气通过气管套管而进入下呼吸道，气道的过滤和湿化功能丧失，进入下气道的气体温度降低，造成气道干燥，气道内的分泌物黏附在纤毛上，纤毛运动作用减弱，分泌物不易排出，是导致气道抗感染能力明显下降，细菌入侵机率大大上升的关键所在。护理好人工气道，有利于稀释痰液，使痰液易于排出，保持呼吸道通畅，防止感染。

2.2.1 气管套管的管理：严格的气管套管清洁消毒是防止并发症的关键环节。（1）外套管的管理：套管系带要打手术结，松紧要适宜，太紧易压迫气管，太松套管易脱落，应以放入一指为宜，并随时调节套管系带的松紧度。对于烦躁的病人，上肢应予适当约束，并加强巡视，防止患者自行拔除套管发生呼吸困难。另外，气管切开后患者体位不易变动过多，必须搬动时，动作要轻柔，并保持头、颈、躯干在同一轴线上转动，预防脱管。（2）内套管的管理：一般采用两套同型的内套管，每6h-8h更换一次，即先使用一套，另一套消毒后备用，两个交替使用。清洗时，带手套，左手固定外套管，右手将内套管顺着气管套管的弯度取出。用棉签棒外包一块小纱布，由内套管一端插入，顺势将小纱布带入，从另一端穿出，去掉棉棒用手拿住小纱布的另一端，在流水下反复拉扯，直至冲净为止。每次清洁后，应对光检查无异物、分泌物附着后再消毒，我院一般采用煮沸消毒法。戴内套管前，应将痰液吸净，戴好后将活门关好，防止脱管。套管外口应用双层纱布覆盖并经常保持湿润无菌。

2.3 气道湿化

因人工气道自身的湿化作用明显降低甚至消失，以及套管局部刺激呼吸道分泌物增多而粘稠，易使分泌物干燥粘结，堵塞管腔。而肺部感染随着气道湿化程度的降低而升高。湿化的目的是维护呼吸道正常功能，保证分泌物引流通畅。湿化气道是预防肺部感染的有效措施。根据病情采用气管内滴药和超声雾化吸入可湿化呼吸道，稀释痰液，预防肺部感染。从气管套管口给予超声雾化吸入，每次30分钟，每6h～8h一次。血氧饱和度低需持续吸氧的患者，在给氧的同时，注意雾化器喷嘴距气管套管口6cm～10cm，以免过于接近时只有雾气进入而造成窒息[1]。保持病室环境清洁及空气温湿度稳定，室内温度以20～22℃左右为宜，湿度在60%～70%以上，以保持气道湿化，避免气管干燥，纤毛运动障碍，痰痂形成，阻塞气道[2]。若温室过高，湿度过低痰液干结不易咳出时，可使用加湿器或将水加热成水蒸气来湿化空气，湿化水每日不少于250ml，地面采用拖地、晒水等方式。湿化液用0.145%的盐水内加敏感抗生素、糜蛋白酶等，吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用；或者使用蒸馏水，用于分泌物稠厚、量多、需积极排痰者。湿化量应根据痰的性质决定，如分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，表明湿化满意；如痰液过于稀薄，咳嗽频繁，且需经常吸痰，提示湿化过度；分泌物呈厚块粘液或结痂，则为湿化不够。持续滴入湿化：以微调输液器以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制4～6滴/min，24h≥200ml[3]。

3 讨论

重型颅脑损伤病人多伴呈昏迷状态，无自主运动及意识。虽然气管切开仅为小手术，但患者往往易发生突然意外，而且病情危重，使患者家属难以接受，因此，需要耐心的做好患者家属的思想工作，使之能够正确的了解病情及可能产生的后果，做好一定的思想准备，并了解气管切开对帮助患者渡过危险期的重要性，以便能更好的配合治疗和护理，患者行气管切开后，由于气管与外界直接相通，空气不再经鼻咽部而直接进入肺部，故空气的消毒佷重要。掌握吸痰的时机、方法和技巧，加强气道湿化及叩背可保持呼吸道通畅，减少对呼吸道黏膜的损伤，避免外界病原微生物直接进入肺内，从而控制和减少肺部感染的发生，提高治疗效果。

参考文献：

[1] 刘桂林，陈丽琴，庄彦.重型颅脑损伤患者气管切开的护理[J].基层医学论 坛，2010，14：8-10

[2] 张 震.颅脑损伤气管切开后呼吸道管理的护理体会[J].临床和实验医学杂 志，2007，6（10）：195-196.

[3] 郝振宇.昏迷患者气管切开的护理[J]山西医药杂志，2009，38（11）：1060.