静力练习结合体外冲击波治疗髌腱末端病的临床研究

邓祎 乔浩 钱智斌

【摘 要】目的：观察静力练习结合体外冲击波治疗髌腱末端病的疗效。方法：将来自本院的40例第一诊断为髌腱末端病的患者，将其随机分为试验组和对照组，每组20例。试验组采用静力练习结合体外冲击波治疗，对照组采用体外冲击波治疗。间隔7d治疗1次，5次为1个疗程。应用视觉模拟疼痛评分法（VAS）和运动医学诊断标准，对所有患者的治疗前、末次治疗后、末次电话随访进行评分和测试。结果：试验组和对照组的VAS评分，末次治疗后及末次电话随访差异具有统计学意义（P<0.01）；试验组VAS评分均低于对照组VAS评分（P<0.01），差异具有统计学意义。结论：两组均存在有效性，但试验组优于对照组。提示静力练习结合体外冲击波治疗相较单一体外冲击波治疗对髌腱末端病的改善作用更为显著，且具有确切远期疗效。

【关键词】髌腱末端病；体外冲击波；静力练习

【文章编号】1004-7484（2014）02-0570-02

髌腱末端病，其主要表现——髌骨末端腱与骨骼相连接处的疼痛肿胀，膝关节打软腿，不能完成发力动作。本病的发病较为普遍，常见于发育期青少年、用膝发力专项运动员等。该病目前发病机制不清，一般认为与股四头肌长期收缩导致髌腱止点应力集中有关[1]。也有观点认为该病与患者股四头肌肌力有关系[2]。我国运动医学专家曲绵域教授早在20世纪70年代就开展了腱止点病的研究，提出了“末端病”[3]概念——其对髌腱末端病的病因、病理变化进行了较为细致的阐述，主张采用针灸、按摩、理疗、封闭等非手术疗法，取得了一定的疗效。近年来国内引进体外冲击波疗法，使髌腱末端病的治愈率有所提升。本文作者将就2012年10月至2013年10月我院收治的40例第一诊断为髌腱末端病的患者隨机分为两组，以静力练习结合体外冲击波治疗与单一体外冲击波治疗相对照，对髌腱末端病患者的疾病改善情况进行临床观察，并总结报告如下。

1 临床资料

1.1病例资料

本文共纳入符合第一诊断为髌腱末端病的病人共40例，均为单侧发病患者。其中左侧发病者18例，右侧发病者22例。

纳入标准：所有患者均具有髌腱末端病的临床表现（运动医学诊断标准[3]：局部肿痛、发力痛、半蹲痛、上下楼痛、膝打软、不能正常完成专项训练；）

排除标准：排除相关类风湿性疾病等骨病范畴，行X线检查（显示无骨折、撕脱骨折等征象），无异常者为17例，腱止点骨化及骨质增生者为23例。

1.2病例分组

将所收治的40例患者随机的分为试验组和对照组，每组各20例。两组患者的性别、年龄、病程、视觉模拟疼痛评分法（VAS）得分、运动医学诊断标准，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1治疗方法

2.1.1 治疗方案

试验组采用静力练习结合体外冲击波治疗。对照组仅采用单一体外冲击波治疗。

2.1.2 静力练习

静力练习姿势：屈膝110°，两足自然分开，与肩同宽，上身前倾与地面垂线保持30～45°夹角，双手握拳于身体两侧。

训练时间：每日2组，每组2次，每次10min-20min.7d为1疗程。

2.1.3体外冲击波治疗

使用瑞士产EMS冲击波治疗仪，患者取坐位，患侧屈膝90°，治疗前先确定疼痛部位，探头置于疼痛最剧烈的位置，并以此为中心保持螺旋移动，以患者出现患处酸胀、可耐受疼痛感为度。每次治疗剂量1000—1500次，频率为6～12Hz，强度为100～350 Pa。每隔7 d治疗1次，5次为1个疗程。治疗后可用装有冰水混合物的冰袋冰敷患处15min-20min。

2.2疗效评定方法

所有患者均获得为期6月、每月1次的电话随访，并记录患者在治疗前、末次治疗后、末次电话随访时的视觉模拟疼痛评分法（VAS）评分及运动医学诊断标准。

视觉模拟疼痛评分法（VAS）评分：

治愈：VAS得分≤2分，疼痛、肿胀消失，可参加患病前最大运动强度。

显效：VAS得分≤5分且>2分，疼痛、肿胀消失，但在进行患病前最大运动强度中或后出现的局部疼痛、肿胀。

好转：VAS得分<7分且>5分，疼痛、肿胀有所减轻，但运动后患处疼痛感加剧。

无效：VAS得分>7，症状、体征无明显改善。

运动医学诊断标准：

局部肿痛、发力痛、半蹲痛、上下楼痛、膝打软、不能正常完成正常运动。

2.3统计学方法

所有数据均采用SPSSl3.0统计学软件进行统计学分析，经X?检验，组间差异有统计学意义，（P<0.05），实验组优于对照组。

3 结果

3.1 临床疗效比较如下，并遵循以上评分标准，试验组的临床疗效优于对照组的临床疗效（表1）。

末次治疗后及电话随访时具有显著差异（P<0.01）；试验组和对照组中均如此，差异具有统计学意义。

表2可见，试验组在末次治疗后和电话随访时的VAS评分均低于治疗前且保持稳定性；对照组治疗后的VAS评分较治疗前有所降低，但电话随访时又有所升高。结果表明——两组均存在有效性，但试验组优于对照组。

4讨论

髌腱末端病的损伤机制为慢性劳损、扭挫伤、急性拉伤等。临床中大部分患者并没有急性的受伤病史。相关症状常出现在运动之后，如力量不足、生理结构不适应，张力负荷反复牵拉，则会引起腱纤维的撕裂、劳损，腱止点的疼痛、肿胀，而出现髌腱末端病的症状。

髌腱末端病的治疗，不同国家存在较大差异。有研究者指出[4]，目前提出并用于治疗的方案。大部分的科学依据不足.并认为该病是良性的、自愈性的疾病.尽管进行长期的治疗但症状依旧持续且复发率高。我国曾采用封闭治疗，其消肿止痛的疗效较好，但需要反复注射，易引起组织的退行性病变，现在一般不提倡；针灸、理疗具有一定的消肿止痛效果，但疗效较慢、疗程较长；重手法按摩，虽短期取得一定疗效，但会同时加重局部组织的充血水肿，且患者较为痛苦，长期疗效不佳。目前国外对本病主要采取休息、降低负荷、冷疗、理疗、手术等相关治疗方法，此外，牵拉肌肉-肌腱，成为本病的重要治疗手段，其关键治疗是离心肌力训练，同时要遵循3个原则[5]：特殊化训练、最大负荷、循序渐进。

体外震波技术[6]由碎石技术发展成为治疗软组织疾患，是重要尝试。目前在欧洲已得到了广泛的应用，如2000年美国FDA已批准ESWT用于治疗跖筋膜炎等运动损伤性疾病。体外冲击波治疗腱性的末端病，其机理在于刺激局部生长因子释放、促使骨膜干细胞重新活跃以生成更多正常组织、有效的改善末端组织内环境，由此，冲击波治疗腱性的末端病可获得较好的疗效。

本研究中，用静力练习可促使髌腱末端延长.末端结构的改变，可加大作用力臂，使腱纤维的受力更为均匀，增加了末端结构承受载荷的能力；由此改变了髌韧带的张力及股四头肌的生物力学结构。但静力训练易引起延迟性肌肉酸痛[7]，为消除相关隐患，需要循序渐进，不增加新的损伤，在牵拉肌髌腱、股四头肌的同时及时恢复。

5结论

大负荷的应力作用或过度使用，所引起的末端区域的微循环障碍、末端结构的应力失代偿，以致其并发病理性的改变是末端病的主要发病机制，而且这两种因素[8]是共同作用并贯穿末端病的整个发病过程。从本研究观察，静力练习结合体外冲击波治疗髌腱末端病具有相关针对性且远期疗效存在。

参考文献：

[1] Peers KH，Lysens，RJ.Patellar tendinopathy in athletes：current diagnostic and therapeutic recommendations [J].Sports Medicine.2005，35（1）：7l一87.

[2] 曲绵域.末端病的病理生理学基础.实用运动医学[M].第4版.北京：北京大学医学出版社.2003.500.

[3] 曲绵域，高云秋，普钧宗，等主编.实用运动医学[M].北京：人民體育出版社.1982.487—493.490一491.

[4] 陈世益James HC Wang.腱病的基础及临床研究进展[J].中国运动医学杂志，2004，23（3）：282—287.

[5] 李志安 蔡明明 汤莹 师玉涛 静力训练加外用中药治疗髌尖末端病的疗效观察 中国康复医学杂志，200r7年，第22卷，第7期

[6] Ogden JA，Alvarez R，Levitt R，et a1.Shock wave therapy for chronic proximal plantar fasciitis[J].Clin Orthop，2001，387：47—59.

[7] 马建，秦雪飞.延迟性肌肉酸疼症的国外治疗近况[J].中国运动医学杂志，2004，23（3）：288—290.

[8] 周春龙， 蔡建浩， 许易 体外冲击波结合推拿治疗跟骨跟腱止点末端病的临床研究 中医正骨 2013，25（2）