小议39例复杂胫骨平台骨折临床手术的治疗

商贵斌

【摘要】 目的 探讨复杂胫骨平台骨折手术治疗方法。方法 回顾复杂胫骨平台骨折39例临床资料，患者均采用手术切开复位，恰当的钢板内固定，自体松质骨植骨。结果 39例患者均得到回访，骨折全部愈合，无感染病例，3例切口皮肤部分坏死，钢板部分外露，行皮瓣转移后愈合。按马元璋评价标准，优良率92.30%。结论 恰当的内固定是治疗复杂胫骨平台骨折的有效方法，保护关节附属结构，自体松质骨植骨对提高疗效有明显作用。

【关键词】 胫骨平台骨折；手术

文章编号：1004-7484（2014）-02-0740-02

胫骨平台骨折是膝关节创伤中常见的骨折之一。2009年6月——2012年12月收治复杂胫骨平台骨折患者39例，进行手术治疗，取得较满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者39例，男32例，女7例；年龄32-73岁，平均52.5岁。致伤原因：车祸伤23例，坠落伤11例，重物砸伤5例。按Schatzker分型，Ⅲ型24例，Ⅳ型7例，Ⅴ型6例，Ⅵ型2例。合并半月板损伤7例，侧副韧带损伤9例，交叉韧带损伤6例；合并骨盆骨折3例，同侧股骨干骨折2例，脑挫裂伤4例。开放伤5例，其中2例急诊手术，另3例因软组织损伤严重，待皮肤条件成熟后手术。闭合伤从受伤到手术时间3-21天，其中1例脑挫裂伤于伤后21天手术。

1.2 诊断 详细询问病史及系统的体检，摄膝关节正侧斜位X线片、膝关节CT片，必要时行MRI，一般诊断均无困难，关键是对本病的认识，尤其是年轻医师对X线平片经验不足时，易忽视X线平片上已存在的骨折线或平台被压缩征。伴有韧带损伤者需仔细检查，必要时在术中予以探查判定之，并注意有无腘动脉腓总神经等损伤，个别可疑伴有韧带损伤者，也可酌情选用MRI检查。

1.3 处理方法 ①术前正确的伤情评估：本组39例，开放伤5例中2例未能行CT检查，其余37例除常规行X线检查外，均行CT检查，部分关节不稳疑有韧带或半月板损伤者行MRI检查。这样在术前能够尽可能详细地了解骨折及韧带损伤的情况，制定详尽的手术方案，作到有的放矢。②骨折复位、固定和植骨：有了术前正确的伤情评估，术中有针对性地设计切口，仔细复位、植骨及钢板固定。手术在止血带下进行，采用腰硬联合麻醉，依据骨折类型采取不同的手术切口，根据内外侧胫骨平台损伤情况，采用内侧或外侧髌骨旁弧形切口，双髁骨折采用正中纵行切口或内外双侧切口，骨膜外显露胫骨平台，探查关节腔，首先重建胫骨平台关节面并用直径1.5mm克氏针临时固定，通过术中伸膝位及屈膝位透视，以确定关节活动后骨折块有无移位及是否有骨块残留入关节腔，然后植骨填充平台下的骨缺损，螺钉或钢板固定。对于开放性骨折，先行彻底清创，清除关节腔内的凝血块及小碎骨片，暴露骨折端，仔细检查关节腔的半月板、交叉韧带及侧韧带是否有损伤。若发现韧带有损伤术中予以修复，术中如半月板破碎严重难于修复，可将塌陷骨折于平台处纵形辟开，用骨膜剥离子将塌陷平台撬起复位，使关节面平滑，骨缺损处用自体松质骨植骨，植骨应充分压实，以防术后再塌陷。然后根据不同的骨折选择钢板固定，钢板必要时要塑形，尽量作到帖服。关节腔内负压引流，关闭关节腔，分层缝合。

2 结 果

本组患者39例，全部获8个月-4年随访，平均34个月。骨折全部愈合，无感染病例。3例切口皮肤坏死，钢板部分外露，行皮瓣转移及换药后愈合。根据马元璋评价标准：①优：关节无疼痛或偶有疼痛，行走正常，膝关节屈伸活动无受限，肌力5级，无肌萎缩，关节无异常侧向活动，无内外翻，本组27例；②良：关节轻度疼痛，步态正常，伸直活动无受限，屈曲受限<30°，肌力5级，轻度肌萎缩，关节有轻度侧向异常活动，内外翻<5°，本组9例；③可：关节轻度疼痛，步态稍异常，伸直受限<10°，屈曲达90°，肌力4级，有较明显肌萎缩，关节轻度侧向不稳，内外翻<10°，本组3例；④差：达不到可的标准，本组0例。优良率92.30%。

3 討 论

胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动为目的。胫骨平台骨折治疗困难的核心问题是：①严重软组织损伤导致内固定术后切口并发症；②胫骨平台的解剖复位。只有两个核心都明确兼顾，才能取得良好的手术治疗效果。术前通过X片、CT平扫或三维成形，甚至MRI检查，使术前能够尽可能详细地了解骨折及韧带损伤的情况，制定详尽的手术方案，以胫骨平台骨折手术复位满意的三要素即关节面骨折达到解剖复位，坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨为原则，作到有的放矢。

重视软组织的保护：胫骨近端前方软组织覆盖较少，而手术切口正好在此部位，故保护局部软组织对手术成败意义重大。除开放伤外，如果软组织肿胀明显，一般不急于手术，经3-7天消肿后，再行手术治疗。侯筱魁等提出分期治疗的概念，认为应将软组织的损伤和骨损伤的治疗并重，在不同阶段分别予以治疗。在术中切开时尽量减少对皮肤皮下组织的分离，如侧副韧带损伤就及时修复。本组3例因切口皮肤坏死而钢板部分外露，经皮瓣转移及长时间换药才愈合，这种钢板外露的情况有感染的危险。

术后合理的膝关节功能锻炼：胫骨平台骨折后膝关节活动受限比较常见，是由于伸膝装置受损、原始创伤致关节面受损以及为内固定手术而做的软组织暴露所致。术后的制动使上述因素进一步恶化。一般制动时间超过3-4周，常可造成某种程度的关节永久僵硬。早期膝关节锻炼，能促进关节囊分泌滑液，使关节面保持润滑，营养关节面软骨，防止软组织挛缩。同时关节活动时，可在骨界面产生一定的应力，促进软骨缺损局部间充质细胞向软骨细胞转化，使关节面修复较为平整，充分修复膝关节，降低骨性关节炎的发生率。本组39例中除侧副韧带及交叉韧带损伤9例、脑挫裂伤1例外，其29例术后3天开始行膝关节功能锻炼。

总之，复杂胫骨平台骨折的治疗，是一个以手术为中心的综合治疗过程。要获得良好的治疗效果，应在保护好膝关节周围软组织的情况下，解剖复位，恢复膝关节的稳定和膝关节的力线，合理的康复，并注重围手术期的合理处理。

参考文献

[1] 侯筱魁，孙骏.胫骨平台骨折的现代治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6：245.