复杂髋臼骨折的手术治疗

刘志林

【摘要】 目的 探讨复杂髋臼骨折手术治疗的方法及注意事项。方法 对12例复杂髋臼骨折进行开放复位，重建钢板内固定。结果 对比手术前X光片，解剖复位3例，满意复位6例，复位不满意3例。满意复位率（解剖或功能复位）达到75%。结论 手术治疗复杂髋臼骨折，具有复位满意，固定可靠，术后恢复快，并发症少等优点。

【关键词】 髋臼；骨折；复位；内固定

文章编号：1004-7484（2014）-02-0732-02

随着交通和建筑事业的飞速发展，髋臼骨折发生率日渐增高。髋臼骨折是一种严重的骨与关节损伤，为恢复患者的肢体功能、减少创伤性关节炎的发生、避免或推迟人工关节置换术，及随着内固定技术和影像学的发展，目前多采用切开复位内固定治疗有移位的髋臼骨折。尽早手术、高质量的复位和可靠的内固定是获得良好治疗效果的关键。文章总结分析近4年手术治疗复杂髋臼骨折12例，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例复杂髋臼骨折患者，均摄髋关节正位X线片，部分拍摄髂骨和闭孔斜位片，并行骨盆CT扫描及三维重建，以判断骨折的类型及移位情况。其中男性9例，女性3例，年龄21-54岁，平均36.5岁。致伤原因包括：交通事故伤10例、高处坠落2例。合并股骨头后脱位3例、中心脱位2例。合并失血性休克1例、骨盆骨折4例、四肢骨折5例、腹外伤1例。脑外伤3例。手术均在伤后2周内进行。按Letournel-Judet分类包括：后柱后壁联合骨折5例、T形骨折2例，前柱加后半横行2例，前柱前壁骨折1例、双柱骨折2例、骨折移位均超过3mm。

1.2 手术方法 先行骨牵引，合并髋关节脱位者在麻醉下手法复位，再行患肢牵引。中央型脱位复位困难时可在大转子处加一牵引。后柱后壁联合骨折5例，采用K-L入路，1例前柱前壁骨折行前侧腹股沟入路。其余骨折采用前后入路。髂腹股沟入路：起于前2/3髂嵴，沿髂前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方2cm处切开，该入路可显露3个窗口中，外侧窗口可显露髂嵴、髂骨内板、髂耻嵴及骶髂关节，中间窗口可显露髂耻线下方的髋臼内壁，内侧窗口则显露耻骨支和耻骨联合。前柱骨折如合并骶髂关节脱位，应首先复位固定骶髂关节，然后复位固定髂耻线上方的前柱骨折，接着复位固定髂耻线下方的前柱中段骨折，包括髋臼内侧壁骨折，最后再复位固定前柱下方的耻骨支骨折。在复位内移的前柱中段骨折时，除采用偏心性复位钳加顶盘复位外，尚应配合股骨大转子向远侧和外侧牵引。髂后入路的切口起于髂后上棘，经股骨大转子顶点向远侧延和5-8CM，逐层切开解剖后，将臀大肌向后内侧牵开，外旋肌群适当切断，松解保护坐骨神经，显露整个后壁和后柱直至坐骨大孔。后柱复位应在股骨大转子牵引的同时行器械复位，复位满意后在复位钳维持下临时固定，再逐一行钢板螺钉固定。需要前后固定时，我们一般是先固定后侧。重新摆体位消毒后再复位固定前侧。

1.3 后处理 术后前后入路各置负压引流24-48h，常规使用抗生素、抗凝治疗，术后继续应用骨牵引，3周以后开始髋关节被动活动，8-12周后逐渐开始扶拐部分负重行走，12周后完全负重行走。

1.4 疗效评价 本组手术时间2.5-4.0h；平均3.5h；平均失血800ml，术后按Matta评定标准评价髋臼复位质量。术后X线显示：解剖复位（骨折移位<1mm）3例；满意复位（骨折移位<3mm）6例；不满意复位（骨折移位>3mm）3例。本组手术治疗的满意复位率（解剖或功能复位）达到75%。本组病人未做远期功能评。

2 简要体会

髋臼骨折為高能量损伤所致，骨折复杂多样，合并症多，治疗棘手。对于波及双柱的髋臼骨折，骨折移位明显，髋臼极不稳定。需要手术治疗。Matta比较手术和保守治疗方式的效果，认为移位明显的骨折通过牵引难以达到满意的复位。因此现在的观点是移位>3mm的就需要手术。髋臼骨折的手术指征为：①骨折移位>3mm；②合并股骨头脱位或半脱位；③合并关节内游离骨块；④CT示后壁骨折缺损>40%；⑤移位骨折累及臼项（Matta顶弧角标准）；⑥无骨质疏松。但髋臼位置深，且骨折移位复杂，手术难度大。根据骨折类型选择合适手术途径和良好的复位以及确实有效的内固定是获得良好治疗效果的关键所在。

目前临床上常用的髋臼骨折分型是letouynel提出。在髋关节前后位片，letouynel提出六个放射学标记线：髋臼后壁，髋臼前壁，髋臼顶，泪滴，髂骨从骨线（后柱），髂骨耻骨线（前柱）。基于此解剖，letouynel将髋臼骨折分成五种基本的骨折类型和五种复合的骨折类型。基本的类型是后壁骨折，后柱骨折，前壁骨折，前柱骨折，横行骨折。复合骨折类型是后柱加后壁，横行加后壁、T型骨折，前柱加后半横行，双柱骨折。至今尚无任何一种入路能满足各类移位的髋臼骨折暴露的要求。选择合适的手术入路可以使骨折暴露更加充分，减少创伤，减少手术并发症，有利于骨折复位和固定，也更有利于病人术后关节及肢体功能恢复。对于简单型骨折入路有髂腹股沟入路、K-L入路能较满意地暴露骨折窗口。解剖复位是手术治疗髋臼骨折的基本要求与关键所在，尤其关节面的解剖复位。Judet认为髋臼骨折的复位质量与手术显露密切相关。Routt等于1990年首次提出髂腹股沟联合K-L入路应是治疗双柱型AF的最佳选择，并应用该方法获得88%的解剖复位率。前后联合入路显露范围最大，适合复杂严重的髋臼骨折。手术前反复仔细阅读分析X光片和CT片，了解骨折类型和骨折的移位情况，制定相应的手术方案。

髋臼骨折的理想手术时间应该是再伤后6天左右。此时病人的情况趋于稳定，局部出血已停止。髋臼骨折同时伴有关节周围肌肉、韧带、肌腱的损伤，伤后超过3到4周骨痂开始形成，损伤组织开始纤维化修复。如此时手术，不仅出血增多面且显露不清骨折，难以达到满意复位。因而手术时机的选择是影响骨折复位质量的重要因素。本组一例是在伤后22天手术，术中发现已有骨痂生长，显露骨折得刮除骨痂纤维，造成大量出血。复位也难以达到满意。

总之，对于复杂髋臼骨折，没有一个适合所有骨折类型的手术入路。必须熟练掌握各种手术入路的解剖。根据影像学检查准确的进行骨折分型，选择恰当的手术时机和理想的手术入路，才能达到理想的手术效果。