“子母”隧道法在膝关节交叉韧带重建中应用研究

何峥峰　颜廷卫

【摘要】 目的 探討胫骨侧“子母”隧道法在关节镜下膝关节交叉韧带重建中应用，评估其临床效果。方法 自2009年2月——2012年2月本组ACL断裂患者30例，所有患者均行关节镜下四股腘绳肌重建膝前交叉韧带，胫骨侧“子母”隧道法加强固定韧带。术后指导患者功能康复锻炼，随访15-36个月，平均24个月。采用Lyshoim膝关节评分标准评价疗效。结果 所有患者均获随访，30例病人中28例恢复关节正常活动度，Lyshoim由术前平均（47.2±3.5）分提高到术后（89.2±2.5）分，Lyshoim膝关节评分优良率为91.2分。结论 本方法能有效的增强重建韧带固定强度，减轻病人经济负担，手术操作简单、安全，疗效满意。

【关键词】 “子母”隧道法；前交叉韧带；关节镜；爱惜邦X519不可吸收线

文章编号：1004-7484（2014）-02-0715-02

膝关节前交叉韧带损伤比较常见的损伤，随着近年来关节镜技术的不断发展，成为治疗交叉韧带损伤的主要手段，目前可选择多种方法重建韧带，包括单双束及不同的内植物及固定方法。近年来，由于腘绳肌供区的并发症相对较少，其使用也逐渐增多，目前医师多采用4股半腱—股薄肌腱。其抗拉强度应等于或大于正常ACL。因此，四股腘绳肌肌腱作为ACL重建移植物具有优异的生物力学特性。编织肌腱所用不可吸收线在胫骨端的固定多采用“U”型钉固定，对韧带固定作用很有限，而且有脱落失效的风险，另外价格也比较昂贵，因此我们自2009年2月——2012年2月对30例ACL断裂患者采用了一种新的固定方式，在胫骨脊做一小骨道，即“子隧道”，将不可吸收线穿过骨道，打结固定，大大增强了重建韧带在胫骨侧固定强度，有较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年2月——2012年2月新汶矿业集团莱芜中心医院收治经关节镜下确诊ACL断裂30例病人，其中男18例，女12例，年龄23-48岁，平均年龄38.6岁，受伤至手术时间10到14天，所有患者均存在膝关节明显不稳定，单纯ACL断裂5例，合并半月板损伤10例，合并内侧副韧带损伤12例，合并半月板及内侧副韧带损伤3例。右膝关节损伤17例，左膝关节损伤13例。致伤原因，运动损伤5例，交通事故损伤20例，扭伤5例，术前均经体格检查及MRI检查确诊。

1.2 主要器械和设备 应用美国stryker关节镜系统，30°直径4.0mm摄像广角镜头，德国贝朗公司的Aesculap前交叉韧带重建定位器。

1.3 手术方法 麻醉方法采用硬膜外和蛛网膜下腔阻滞联合麻醉，止血带下手术，患者仰卧位，患膝屈膝90°垂直于床边。采用外侧、前内侧和内侧三入路技术，按次序进行关节探查，明确诊断和了解关节内是否合并其他损伤，半月板损伤给予部分切除或修复，软骨剥脱给予修整，髁间窝狭窄给以外侧壁扩大成形。观察ACL的损伤情况，去除韧带残留骨附着处韧带。屈曲膝关节约90°，取胫骨结节内下切口，长约2-3cm，找到腘绳肌腱鞘，辨认半腱肌肌腱、股薄肌肌腱，切取长度约22-31cm，对折四股一般长度为6-8cm左右，直径为7-8mm，在滑轨上装置肌腱固定夹夹持肌腱，用2号超高分子聚乙烯缝线（爱惜邦X519不可吸收性缝合线）将肌腱两端编结缝合，缝合方式为鞭结式缝合。每端缝织5-7针，针距2mm，编织段长度10-15mm。对折两段肌腱成4股，测量其直径，以此确定股骨隧道和胫骨隧道（母隧道）直径。后以80N力行预张力牵引15min[1]。建立胫骨隧道（母隧道），胫骨定位器定位，胫骨隧道内口定位在外侧胫骨髁间棘的前内侧面，PCL前缘前方约7mm处。外口在胫骨结节内侧缘1.5cm、平台下4cm处，保证导向器与胫骨矢状面呈15°-30°、水平面呈胫骨纵轴成40°-50°打入导针，逐级扩大骨隧道直径与移植肌腱相当，屈膝90°经胫骨隧道向股骨髁间窝外壁后缘前7mm、10-ll点（右膝）或l-2点（左膝）钻取径9mm长度的股骨隧道，骨道后壁厚度以lmm为最佳。再以4.5mm（可通过缝线钢板）的空心钻头，钻出股骨隧道，再套入与胫骨隧道相同大小的空心钻头，钻入股骨髁25-30mm，测量隧道深度后根据数值选取合适的连接植入肌腱和微型钢板的线襻（保证肌腱进入股骨端15-20mm），连接后备用。从胫骨隧道经关节腔向股骨隧道引入微型钢板及移植肌腱，将缝线钢板由股骨近端拉出，横置于股骨皮质外，尽量抬高股骨（或后推胫骨），拉紧移植肌腱下牵引线，胫骨端根据肌腱外露长度及病人骨质疏松程度用可吸收挤压钉或钢纽扣固定，然后建立胫骨侧为固定编织爱惜邦线的“子隧道”，然后在胫骨侧母隧道外口下方两2cm，胫骨前脊下方1cm处由内向外钻孔，直径约2mm，用带微孔导针将四根编织的不可吸收线穿过骨孔，与另外四根线打结固定。检查前抽屉试验转为阴性，关节镜检查移植韧带张力正常，屈伸关节无卡压，即关闭切口。

1.4 术后康复 术后冰敷24h，用改良的可调式支具将膝关节固定于伸直位，24h后鼓励病人拄拐下地，患肢不负重，术后两周膝关节活动度0-90度，4-6周0-120度，佩戴支具最少3个月，去掉支具后可开始日常活动并慢跑，恢复运动最少术后9个月。

1.5 术后随访及疗效评定 术后进行随访，观察比较膝关节功能、手术并发症、术后患者满意度和关节活动度。关节功能按Lysholm重建术后功能评定标准评分[2]，包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲。关节功能评分优（≥90分）、良（76-89分）、中（66-75分）、差（<65分）四个等级。

1.6 统计学处理

1.6.1 评价指标包括Lachman实验，轴移实验，Lysholm评分。

1.6.2 统计学分析应用SPSS11.0统计软件，患者术前与末次随访时Lysholm评分比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

30例患者均获得随访，随访15-36个月，平均24个月。术后3个月膝关节屈曲均超过120°，主动屈曲无障碍，Lanchman实验及前抽屉实验均阴性，术前Lysholm评分（47.2±3.5）分，术后末次随访时89.2±2.5）分，Lyshoim膝关节评分优良率为91.2分，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

膝关节前交叉韧带损伤比较常见的损伤，随着近年来关节镜技术的不断发展，成为治疗交叉韧带损伤的主要手段，目前可选择多种方法重建韧带，包括单双束及不同的内植物及固定方法。近年来，由于腘绳肌供区的并发症相对较少，其使用也逐渐增多，目前医师多采用4股半腱—股薄肌腱。本身该种固定肌腱的器材价格昂贵，再用“U”型钉固定编织肌腱所用不可吸收线，无疑更加重了病人经济负担，在目前医改大环境下，怎样能降低病人住院费用，而且达到满意的治疗效果，我们就探索出了该种胫骨侧“子母”隧道法固定方式，有如下优点：①编织用不可吸收线穿过胫骨小隧道简单、省时、可靠、稳定，真正达到“永久性”固定，有效避免内植物脱落等风险。②爱惜邦X519不可吸收性缝合线均为2号超高分子聚乙烯材料，生物相容性好，强度高而且为多根固定，真正达到“刚性”固定。③代替了“U”型钉固定，既达到了足够强度及生物力学要求，又明显减轻了病人负担。④该术式允许术后早期功能锻炼，明显改善了膝关节活动度，大大降低了膝关节功能障碍发生率，明显改善了病人生活质量。

4 结 论

胫骨侧“字母”隧道法探索出了一种新的韧带编织线的固定方式，不仅操作简单、省时、易于掌握，而且可以增强韧带固定效果，为重建韧带在胫骨侧的固定上了“双保险”，获得满意的治疗效果同时还能减轻病人经济负担。

参考文献

[1] 赵金忠，主编.膝关节重建[A].外科学[M].郑州：河南科学技术出版社，2007：189.

[2] Lysholm J，Gillquist，J.Evaluation of knee liqament surgery with special emphasis on use of a seoring[J].Am J Sports Med，1982，10：150-154.