浅谈胆道手术后胆漏的分析与处理

孙传颖

【摘 要】回顾分析我院24例胆道手术胆漏患者的临床资料，以分析胆道手术后胆漏的原因与治疗。结果24例病人术后发现胆漏，其中胆总管残端漏4例，T管及拔除后胆漏18例，T管术后引流护理不当2例。结论胆漏多发生于胆囊切除和胆总管探查T管引流术后，其原因主要与胆道变异、炎症粘连松解和操作不当有关，预防应正确处理胆道变异，认真对待术前、术中、术后三个环节，对预防术后胆漏的发生有重要的意义。

【关键词】胆漏；并发症；原因；治疗

【中图分类号】R6571 4 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0492-01

胆漏是多种原因引起的胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径从胆管系统直接漏入腹腔的一种疾病，分为胆外漏和胆内漏。是胆道手术后较为常见而严重的并发症之一。本院自2011年1月-2013年3月共用手术及非手术治疗胆漏24例，现就胆漏发生的原因和防治进行分析，与大家共同探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过选取我院2011年1月-2013年3月期间胆道手术胆漏患者的回顾性分析，本组24例，男11例，女13例，年龄34～72岁，平均年龄57岁。

1.2 临床表现

胆漏患者诊断主要依靠：（1）有胆道手术史。（2）手术或拔除T管后逐渐或突然出现腹痛、急性腹膜炎症状。（3）B超或CT显示肝下有积液。（4）诊断性腹腔穿刺为胆汁样液体。

1.3 方法

患者出现胆漏及腹膜炎症状，即给予右侧卧位、禁食、输液抗感染及维持水电解质、酸碱平衡治疗的同时，给予必要的胃肠外营养，然后根据病情的轻重采取手术治疗或非手术治疗。

2 结果

保守治疗10例，其中有1例并发膈下感染，给予抗感染及局部穿刺引流，再手术治疗14例，均痊愈出院。

3讨论

3.1 胆漏的原因

由本组资料结合有关文献分析胆漏发生的原因：①医源性的胆管损伤，主要由于胆管存在变异，部分由于一些医生追求小切口及手术速度造成意外损伤。②手术操作的失误，如胆囊切除手术中胆囊管残端预留较短致结扎线脱落[1]；手术操作粗暴，探查胆道时形成假道，有报道示探条过细而用力盲目扩张致腹膜后胆漏的严重并发症，还有胆总管下段结石不易取出以致用暴力强行取石而损伤胆管；胆肠吻合时，胆管游离过多，而破坏血供，或吻合口张力过大所致；T管放置不当，横臂过长，致胆总管壁坏死而发生胆漏；急性炎症时胆囊管水肿致结扎不牢固，水肿消退后结扎线脱落。③拔除T管后发生胆漏，T管窦道形成是T管拔除的基本条件。T管虽以达2周以上，但拔除T管仍可发生胆漏，这是由于T管窦道形成不够牢固或未完全形成。患者年老体弱营养不良，围手术期使用糖皮质激素，T管在腹腔内过长及弯曲，使用组织刺激性较小的材料制造的T管等因素都不利于T管窦道形成；拔除T管时用力过猛而损伤窦道，或撕裂胆管；胆总管末端欠通畅，胆道内压增高T管窦道壁较薄弱者在这种情况下拔除T管易发生胆漏，T管固定不牢导致术后滑脱或误拔T管导致术后近期内发生胆漏。

3.2 胆漏的处理

胆漏发生后，病人取右侧卧位或半卧位，防胆汁积聚于膈下。在加强抗感染，保肝，维持水电解质平衡，营养支持治疗等治疗外，可应用生长抑素抑制胆汁的分泌，应用重组人生长激素促进蛋白质合成、促进组织修复愈合、增强机体免疫能力。采用生长抑素和生长激素序贯疗法，漏口愈合时间大为缩短，病人不仅获得治愈，而且缩短了住院时间[2]。根据胆漏的原因、大小、腹膜炎的轻重及腹腔引流是否通畅等综合分析选择手术或非手术疗法。对全身症状轻、腹膜炎症状较轻、引流管通畅者，应先行保守治疗。根据本组病例，我們体会：充分引流漏出的胆汁是保守治疗中最重要的治疗措施，应保持原引流管通畅或B超引导下经皮穿刺置管，防止胆汁在腹腔内积聚。对因胆床毛细胆管或细小副肝管所致的胆漏，一般经过5～7d的引流后胆漏量逐渐减少以至愈合。对于T管早期滑脱与术后2周以上拔管出现胆漏者应区别对待，前者一般未有明显瘘道形成，胆漏易扩散引起腹膜炎与腹腔感染，此时多需手术治疗。后者窦道虽形成不全，不牢固，但腹腔内已有粘连，且胆漏部位大多发生在窦道腹壁交界处，应立即以细塑料双套管经原瘘道插入并接负压引流，此时胆漏量逐渐减少至无。再经B超证实无腹腔积液时可以拔管。严密观察腹部体征，并用B超反复监测腹腔内胆汁量的多少；有条件可行胆道或瘘管造影检查，明确胆漏发生的部位及程度。当出现弥漫性腹膜炎、腹腔内脓肿形成且引流不畅、体温持续增高、黄疸时，或经久不愈则需要外科手术治疗。手术治疗以彻底腹腔冲洗，疏通胆道，引流通畅为原则，针对胆漏的原因、部位、大小、病情的轻重选择不同的术式。对于较大的肝胆管损伤病人，再次手术时修补漏口往往不易实现，在行T管引流的基础下，放置腹腔引流，待胆漏停止后，方可考虑拔除T管；至于何时拔管，我们认为应放置8周以上比较安全；拔管时要行常规检查，以备不测。胆总管横断伤作胆总管断面端端吻合；横断的胆总管两端缺损过大，则行胆总管空肠Roux-en-Y吻合；如炎症重，位置较高，胆管缺失较多，则先作近端单管引流及腹腔冲洗引流，待胆漏稳定、炎症消退，病情好转稳定2～3个月后行胆道修复或重建手术[3]。

参考文献：

[1]吴阶平，裘法祖等《黄家驷外科学》第七版[M]2010.10（1）：1800

[2]黄权.肝胆手术后胆漏的综合治疗[J].肝胆外科杂志，2012，13（2）：381.

[3]梁力健，罗时敏.胆漏[J].中国实用外科杂志，2013，22（3）：565-569.