50例甲状腺次全切除术中喉返神经常规显露的应用探讨

胡广

【摘要】 目的 探讨在甲状腺次全切除手术中对喉返神经常规显露的应用及效果。方法 对我院收治并进行手术的105例患者进行研究，其中50例甲状腺次全切除术患者进行喉返神经常规显露，与同期55例进行喉返神经常规非显露行甲状腺次全切除术进行比较，探究其疗效。结果 在手术时间上对照组明显要少于实验组；在住院时间上对照组明显高于实验组；在总的喉返神经损伤患者上，实验组明显少于对照组；各组比较结果均具有统计学差异。结论 甲状腺次全切除手术中对喉返神经进行常规显露能有效降低喉返神经损伤，其风险可控，方法可行，值得临床推广。

【关键词】 甲状腺次全切除术；喉返神经；常规显露

文章编号：1004-7484（2014）-02-0681-01

在甲状腺次全切除术当中，损伤喉返神经是较为常见的并发症之一，发生率在1.6%-8.5%之间，而且在全麻状态下，如何避免对喉返神经的损伤也成为我们在临床实践中的一个课题[1]。目前的临床经验显示，甲状腺次全切除术中对喉返神经进行常规显露可以做为预防和减少喉返神经损伤的一个手段。我院通过对我院患者的临床实践，总结出此篇报告，以探讨甲状腺次全切除术中对喉返神经进行常规显露的效果及疗效。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对2010年5月至2012年5月来我院就诊并进行手术的105例患者的临床资料进行记录，其中50例甲状腺次全切除术患者进行喉返神经常规显露，此作为实验组；55例作为对照组不进行喉返神经常规显露。所有患者入组前均经B超检查，甲状腺最大肿大结节大于25mm，或甲状腺压迫导致其他症状出现和重度甲亢需要进行甲状腺次全切除术；术前各患者入组前声音均不嘶哑，或有致病因导致声音嘶哑而喉镜检测无异常；淋巴结未侵入喉返神经，各患者身体条件及精神状态均可耐受手术。患者基本临床资料，见表1。两组间各项进行比较均不具有统计学差异。

1.2 手术方法

1.2.1 实验组手术方法 麻醉师全身麻醉20min后进行手术，暴露甲状腺腺体后结扎甲状腺中静脉并钝性分离、结扎上极血管，切断悬韧带，将腺体逐步向内牵引，沿甲状腺固有被膜分离甲状腺，保护甲状旁腺。寻找喉返神经，可以在腺体后方食管、气管沟内找得喉返神经，或者在气管、颈总动脉和甲状腺下动脉的三角区域间分离出喉返动脉[2]。分离出后结扎甲状腺下动脉，并避开神经进行腺体次全切除。

1.2.2 对照组手术方法 麻醉师全身麻醉20min后进行手术，暴露甲状腺腺体后结扎甲状腺中静脉并钝性分离，按常规方法进行腺体次全切除。

1.3 观察标准 对于术后出现声音嘶哑、变音、失音及呼吸出现急促、不规律等的患者考虑受到喉返神经损伤，纤维喉镜诊断确诊。若确诊后未经治疗恢复或经过注射糖皮质激素等治疗在半年内恢复的患者是暂时性损伤，半年之后还未恢复患者为永久性损伤。

1.4 统计学方法 采用PEMS3.1统计学软件进行分析，资料符合正态分布，计量资料以均数±标准差或比例表示，组间采用重复测量设计的方差分析，以P<0.05具有统计学意义，P<0.01具有显著意义。

2 结 果

2.1 患者临床数据的比较 对两组患者手术时间，住院时间、喉返神经损伤患者的数量数量（暂时、永久）进行记录，对结果进行统计学分析，见表2。

3 讨 论

目前对于甲状腺切除术中常见并发症之一的喉返神经损伤的常见预防方法是进行喉返神经常规显露[3]。但由于在显露喉返神经中也存在损伤神经的因素，所以对于此术式是否值得推广还存在不小的争议。我们希望通过试验验证该术式的疗效。

1938年国外有学者提出对于甲状腺切除术中应当进行喉返神经常规显露，之后许多研究也验证了常规显露喉返神经确可降低喉返神经损伤的风险[4]。若不对喉返神经进行常规显露，为避免误操作应当保留部分与喉返神经连接紧密的甲状腺腺体和与之相连的被膜部分，在对手术创面进行缝合、止血过程中创面较大且容易在移动器械时接触到喉返神经，造成一定的伤害。2002年有报道介绍，在样本容量高达27000的甲状腺次全切除手术中对喉返神经常规显露的患者，导致永久性神经损伤发生率在1.3%[5]。我们由于样本容量较小和硬件差异等原因实验组喉返神经常规显露的甲状腺次全切除手术损伤率达到6%，在结论上与我们可以相互印证。

在我院的实验中，因为对照组不需要对喉返神经进行找寻和固定，所以在手术时间上明显要少于实验组，结果具有显著统计学差异（t=7.1747，P=0.0000）；但在住院时间的比较中，实验组的住院时间明显少于对照组，结果具有显著统计学差异（t=3.6818，P=0.0002），表明实验组在疾病恢复和并发症的发生上要明显高于对照组。

实验组患者在暂时性喉返神经损伤和永久性损伤各自单独比较上均不具有统计学差异，但实验组损伤患者均少于对照组损伤患者，在总的损伤患者比较中实验组与对照组间具有统计学差异，实验组患者损伤数明显少于对照组（实验组3，对照组11，X2=4.4423，P=0.0351）。在手术后一段时间内对实施甲状腺次全切除术的患者进行喉返神經是否损伤的鉴定，在喉返神经暂时损伤患者中，实验组有3例，对照组有8例患者喉返神经出现暂时性损伤，在半年内经过调养自行恢复、营养神经或通过注射糖皮质激素等方法进行治疗后恢复。实验组未出现永久性喉返神经损伤患者，对照组出现了3例。总体来看实验组的喉返神经损伤率是低于对照组的，经检验组间比较具有统计学差异，这说明了对于实施甲状腺次全切除术的患者应用喉返神经常规显露对于预防喉返神经受到损伤是具有很大的临床意义。喉返神经在腺体甲状腺中偏下约1/3的地方与腺下动脉有交叉，而且穿过方式因人而异，目前在临床上已证实在神经又在动脉前、后及动脉分支间通过，也正是因为其穿过方式的不稳定性，成为了喉返神经易出现损伤的部位。有一个值得注意的地方就是在下极血管附近的喉返神经，在显露、固定时应当注意保护。对于甲状腺腺体的部分保留可以极大地减少喉返神经受到伤害的可能性，在此部位腺体没有病变的情况下对其进行保留，此方法可以在临床上进行推广。

我们通过实验认为，对于甲状腺严重肿大、甲状腺癌等需实施甲状腺切除手术的患者，及时、有效地进行甲状腺次全切除手术并对喉返神经进行常规显露能有效降低喉返神经的损伤，其风险是可控的，方法是可行的，值得在临床应用中推广。

参考文献

[1] Shao T，Yang W，Zhang T，eta1.A newly identified variation at the entry af the recurrent laryngeal nerve into the larynx[J].J Invest Surg，2010，23（6）：314-320.

[2] 毛跃伟.甲状腺手术寻找喉返神经入路分析[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（7）：78.

[3] 鲁凯，姚壮凯，刘东，等.甲状腺手术中直视显露喉返神经的意义及方法比较.中华内分泌外科杂志，2011，4（2）：99-100，108.

[4] 张诚华，姚清勇，董少良，等.甲状腺手术喉返神经损伤原因分析[J].中国普通外科杂志，2010，9（6）：564-565.

[5] 何墨林.甲状腺手术中预防喉返神经损伤的体会[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（13）：53-54.