肝内胆管结石95例外科治疗效果观察

叶其英　王效刚

【摘要】 目的 探讨外科治疗肝内胆管结石的手术方法及临床疗效。方法 回顾性分析2009年10月——2010年10月我院外科收治的95例肝内胆管结石患者临床资料。结果 本组95例患者均顺利完成手术，术后无死亡；结石残留率为11.6%，胆道镜经T管或支架管口成功取石10例。13例（占13.7%）患者术后出现并发症，其中胆瘘5例，膈下感染3例、切口感染4例、胸腔积液1例，均经药物对症处理后治愈。所有患者术后均获随访1-2年，疗效优良率为97.9%；术后均无肝功能衰竭。结论 肝内胆管结石外科手术治疗原则是去除病灶、彻底清除结石、解除梗阻、通畅引流，应根据患者情况合理的选择手術方式是提高治愈率、降低残石率及减少术后并发症的关键，对改善患者的生活质量具有重要意义。

【关键词】 肝内胆管结石；肝切除术；疗效

文章编号：1004-7484（2014）-02-0642-02

肝内胆管结石是外科常见病和多发病，是胆管结石的一种类型，指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。因其分布广泛、病情复杂、病程长且反复发作，加之肝内胆管解剖位置的复杂性给手术带来一定的难度，且术后残留及结石复发率较高，因此，给外科治疗带来一定的难度。如何取尽结石、降低残石率、减少手术并发症、预防复发，本文笔者回顾性分析2009年10月——2010年10月我院外科收治的95例肝内胆管结石患者临床资料，以探讨治疗本病的最佳手术方式，为临床治疗提供依据，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组95例肝内胆管结石患者中男63例、女32例；年龄30-71岁，平均年龄50.5岁；病程最短1年，最长23年；所有患者均伴有不同程度的右上腹部绞痛、寒战发热及黄疸（Charcot三联征），均有反复发作胆管炎病史；术前经B超、CT、PTC、ERCP、术中探查或胆道镜检查、胆道造影、T管造影等证实均有肝内胆管结石，其中结石位于左肝56例、右肝28例、左右肝11例，合并胆总管结石36例、胆管狭窄21例、胆汁性肝硬化2例、肝萎缩1例。

1.2 治疗方法 所有患者术前根据病情给予抗炎、解痉及补液治疗，嘱其禁食、留置胃管以减少胃胀气。手术方法根据肝内胆管结石的分布、胆管狭窄程度、肝脏萎缩范围选择手术方式。肝叶切除术+T管引流80例；其中左肝外叶切除、胆总管切口取石+T管引流43例，左半肝不规则切除、胆总管切口取石+T管引流9例，肝方叶切除、胆总管切口取石+T管引流6例，右半肝切除、胆总管切口取石+T管引流7例，右肝后叶切除、胆总管切口取石+T管引流5例，不规则左右肝部分切除、胆总管切口取石+T管引流T管引流10例；肝叶切除+胆管空肠Y型吻合术15例。

1.3 疗效评价标准[1] 判定疗效采用优、良、差的评价方式，分为①优：无任何临床症状；②良：偶有上腹痛，无发热，无黄疸；③差：明显上腹痛，出现发热及黄疸。

2 结 果

本组95例患者均顺利完成手术，术后无死亡；均行T管造影，发现残留结石11例（占11.6%），其中左肝6例、右肝4例、胆总管1例，术后胆道镜经T管或支架管口成功取石10例。13例（占13.7%）患者术后出现并发症，其中胆瘘5例，膈下感染3例、切口感染4例、胸腔积液1例，均经药物对症处理后治愈。所有患者均获随访1-2年，其中优56例（占58.9%）、良37例（占38.9%）、差2例（占2.1%），疗效优良率为97.9%。解除梗阻后肝功能恢复良好，术后均无肝功能衰竭。

3 讨 论

肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。肝内胆管结石临床病理特征是结石沿着肝内胆管树呈现阶段性分布，一般受累的胆管会发生局部狭窄、梗阻及并发感染，严重的患者可能会出现肝脏实质性损伤及肝脏脓肿，临床上理想的治疗方案是通过手术治疗将结石尽可能多地取出，并积极地处理由结石所造成的并发症[2]。而肝内胆管结石的分布复杂，结石数量多，许多结石位于细小胆管因取石钳不能深入而取不干净；胆管狭窄、梗阻不能完全解除、反复感染，手术方法选择不当等原因都是导致术后的残石率高的原因。若术前能获得清晰全面的影像资料，通过严格的定位诊断明确患者结石分布及肝胆系统病理改变，对手术治疗成败显得至关重要[3]。而影像学检查有助于诊断及鉴别诊断，因B超和PTC检查可显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄和扩张情况，对确定诊断和指导治疗有重要意义。

肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗，手术治疗原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发，而纠正肝胆管狭窄又是该手术的决定性环节。目前，大量临床研究表明，经肝切除治疗肝内胆管结石是有效的手术方案，因受累肝部分切除术既能切除结石，又能切除狭窄的胆管，以最大限度保护病变处肝组织，故施行连肝内胆管结石、狭窄的胆管及萎缩纤维化的肝或半肝组织切除达到了治标又治本的效果[4]。本文笔者根据肝内胆管结石的分布、胆管狭窄程度、肝脏萎缩范围选择手术方式，术后结石残留率为11.6%，13例（占13.7%）患者术后出现并发症，所有患者术后均获随访1-2年，疗效优良率为97.9%；由此说明，肝内胆管结石的外科治疗以肝切除是解决胆管狭窄的有效方法。而术后残石是胆道外科的难题，引起残石的原因很多，结石未取尽、胆管狭窄未矫正等仍是主要原因，故在术中及术后配合使用纤维胆道镜，可以协助医生清除结石，同时行肝切除时应仔细探查其它胆道是否存在狭窄，尽量矫正狭窄后建立通畅的引流是减少残石的关键，术后服用利胆药物2-3年帮助排石，以减少结石复发。

参考文献

[1] 曾令敏.外科治疗肝内胆管结石的临床疗效观察.《求医问药》下半月刊，2012，10（8）：36-37.

[2] 付顺军，李绍强，梁力建，等.肝切除术治疗肝内胆管结石术后发生并发症的危险因素分析[J].中华肝胆外科杂志，2010，16（5）：325-327.

[3] 梁安林，周开伦，郑进方.肝叶切除治疗肝内胆管结石60例临床分析.中国热带医学，2008.8，10：1739-1740.

[4] 黄志强.当今胆道外科的发展与方向[J].中国现代普通外科进展，2007，4（10）：93-95.