节育环异位致子宫穿孔伴盆腔炎性疾病一例

马霞 刘玉萍 刘永虎

【关键词】节育环；子宫穿孔；盆腔炎

【文章编号】1004-7484（2014）04-2520-02

1 病例摘要

患者，女，34岁，孕4产2+2 ，因间断性下腹疼痛8+月，加重5+小时来院。8+月前患者因意外怀孕，B超示宫内早孕，在外院行人工流产术，术后予安放宫内节育器（爱母环）一枚。诉手术时疼痛能忍，无明显不适，术后予口服抗生素预防感染。术后第五天感下腹疼痛不适伴发热，再次返院予静脉输液抗炎治疗3天后好转，未再进一步检查及巩固治疗。而后8+月期间常感下腹及腰骶部胀痛，2+月前疼痛再次加重，再次外院抗炎治疗后好转。5+小时前无明显诱因出现下腹部疼痛，左侧为甚，进行性加重，伴恶心未吐入院。末次月经在16天前。入院查体：T 38℃，BP 110/70mmhg，P 92次/分，R 20次/分。腹软，下腹压痛，反跳痛，以左侧为甚。妇查：外阴已婚经产型，阴道通畅，宫颈肥大，轻度糜烂，有举摆痛，宫体大小正常，活动欠佳，轻度压痛，右侧宫旁可触及增厚及压痛，左侧附件区可触及一囊实性包块，大小约5.0x4.0x4.0cm，有张力，活动欠佳，压痛明显，有反跳痛。辅助检查：B超提示，子宫大小正常宫腔内未见明显节育环影像，右侧卵巢大小2.4x2.6x1.3cm，左侧附件区见大小为5.6x4.1x3.2cm液性暗区，子宫直肠陷凹处可见少量液性暗区。提示：左侧附件囊肿，盆腔积液。血常规：WBC 15.9x109/L，中性粒细胞比例86%。入院诊断：1.盆腔炎，2.左侧附件囊肿蒂扭转？急诊行剖腹探查术，术中见：子宫正常大小，活动差，右侧输卵管充血水肿与周围组织粘连，右侧卵巢外观正常。左侧输卵管迂曲增粗，伞断闭锁，输卵管内积液，张力较大，浆膜充血水肿，连同左卵巢粘连于左侧阔韧带后叶及子宫后壁。确定为输卵管积液，拟行左侧输卵管切除术，剖视左侧卵巢。分离左侧附件与子宫后壁粘连处时，于子宫后壁中下段发现宫内节育环（爱母环）一枚，其一端穿透子宫后壁全层，环的大部分暴露于腹腔，另一端顶端仍嵌顿于子宫肌层中，切开子宫肌层0.5cm取出爱母环一枚后缝合子宫，左侧输卵管分离后见左侧卵巢外观正常，行左侧输卵管切除术。术后予抗感染对症治疗两周，痊愈出院。出院诊断：1.宫内节育环异位，2.子宫穿孔，3.盆腔炎，4.左侧输卵管积水。

2 讨论

节育环离开正常子宫腔，称节育环异位，包括节育环部分或全部嵌入子宫肌层或异位于腹腔，阔韧带者。安放节育环致子宫穿孔有急性穿孔（系放置过程中穿孔）和慢性子宫穿孔（系节育环放置后压迫宫壁逐渐移入子宫肌层所致）两种类型。多发生于子宫较脆弱者如哺乳期、妊娠期，或子宫过度倾屈，畸形子宫，操作时动作粗暴或技术不够熟练，以及节育环与子宫腔不适应，过大或宫腔相对过小，节育环压迫子宫致收缩过强等因素。使节育环渐嵌入肌层，甚或部分逼出宫腔外。【1】 放置节育环是一种宫腔手术，可能引发感染。如有原生殖道炎症未治愈，消毒灭菌不严格，人工流产同时放环因流产后流血时间较长等因素均可引发盆腔感染。国际上对放置节育环有关的感染有时间上的限制和确切的诊断标准，认为节育环放置后的感染一般在20日内发生。诊断依据为必须有下列4项中的三项，前2项为必备条件，加后2项中的一项。1.阴道检查前口腔温度≥38℃，2.下腹部压痛及肌紧张，3.宫颈举摆痛，4.单侧或双侧附件压痛或伴有包块。节育环的放置是否会增加盆腔炎的发生率尚有争议，Tietze等于1970年报道放置节育环妇女中2%-3%在1年内有盆腔炎症状，国内报道发生率均为0.5%-4%。【2】

回顾此病例，患者于人工流产后放置节育环，此时子宫较大而软，选择节育环可能过大，且人流术中若吸刮过度造成子宫肌壁损伤等，均为造成节育环异位和子宫穿孔的高危因素。人流术同时放置节育环若出血時间较长也为盆腔感染的高危因素。术后第五天患者感下腹疼痛伴发热，输液治疗有好转提示发生了盆腔感染，也符合放置节育环并发盆腔感染的诊断标准。但因患者未正规治疗，致使慢性盆腔炎的发生，甚至反复急性发作。入院检查时，由于发现左侧附件囊肿，且压痛明显，有张力及反跳痛，误诊为附件囊肿蒂扭转，行急诊手术治疗，而未先给予足够抗感染治疗的时间。根据此病例应得到以下经验教训：1.手术前要治愈生殖道炎症，认真查清子宫位置，放置节育环时动作应轻柔平稳，勿损伤子宫壁，哺乳期及人流术后应由由经验的医师操作，加倍仔细防范子宫穿孔。术后定期复查环的位置。2.在临床工作中对于有过宫腔操作史的患者出现腹痛，发热等症状时，应首先考虑并发盆腔感染，对急性盆腔炎患者应给予及时彻底的治疗，以免迁延不愈甚至反复急性发作。3.有慢性盆腔炎病史的患者发生急腹症，伴有附件包块时，虽不排除有附件肿物蒂扭转的可能，但因慢性炎症局部组织粘连，肿物蒂扭转的几率不大，故不应断章取义首选手术治疗，而应按正规治疗方案先予足够抗感染治疗后若病情无好转或包块持续存在才考虑手术治疗。

参考文献：

[1] 刘新民，妇产科手术学，人民卫生出版社，2009年5月第三版，1013-1014。

[2] 方爱华，王益鑫，计划生育技术，上海科学技术出版社，2012年8月第三版，172-173。