关于银屑病中医证型与微观指标相关性研究的思考

陈会茹 王庆武 王建辉 周萌

【中图分类号】R758.63 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2438-01

银屑病是目前国际上公认的顽固性难治性重大疾病，是一种以角质形成细胞过度增殖为特征的常见皮肤病，其病因及发病机制尚不清楚，给患者的生活造成极大影响。目前治疗仍不尽人意，中医药治疗银屑病有较大的优势和广阔的前景。

1 辨证论治是中医诊治的灵魂

辨证论治作为中医学的特色与优势之一，是中医临床诊断和治疗疾病的精髓[1]。证候具有诊断学和治疗学双重属性，是中医立法处方的依据，是中医辨证论治的核心和关键环节，因此，正确的辩证分型至关重要。但中医辨证主要是凭借人体感官所获取的病理信息和医者的分析思维与经验，因而主观因素较多，随意性较大，以致诊断结论差异较大，灵活有余而规范不够[2，3]。通过文献分析可知，各种证候诊断和评价标准[4]，均来源于历代文献描述和专家个人的经验，虽不乏深厚的实践积累，但终究带有一定程度的主观偏倚，缺乏现代科学研究方法、技术和数理统计学的支持，因此，各标准之间仍然存在着证候分类、证候名称规范及具体内容有明显的差别，使证候的诊断标准不统一，降低了诊断标准可操作性和指导性，不能有效指导临床实践。

2 银屑病中医证型的复杂性

银屑病病因多端， 病机复杂， 证型较多， 有宗血分辨证 ， 分血热、血燥 、 血瘀、血虚等；有宗脏腑辨证，宗卫气营血辨证， 宗皮损辨证等等， 目前比较公认的是为血热证（60%）、血瘀证（20%）及血燥证（20%），目前仍以回顾性的个案报道居多，而按照合理性、代表性、随机化和可重复设计的临床试验较少，特别是缺乏辨证分型的客观实验室指标，缺乏通过系统的临床和实验研究，面对如此相对繁杂的证型情况，势必会加大银屑病中医分型建立的难度，影响了银屑病的中医药治疗。

3 国内关于银屑病中医分型和微观指标相关性研究

由于中医辩证分型和微观指标相关性研究的特殊性，目前还没有发现银屑病相应的国际规范和相关报道。国内相关性研究的设计和报告规范仍是缺乏的，而且研究设计多按指标升高的程度对各证型进行排序，各家结果不一致。目前中医药治疗银屑病的基础研究尚处于起步阶段，已有的研究也较为零散，有待于进行系统研究。如刘正红[5]等对银屑病血热证患者治疗前后血浆代谢组学分析发现，银屑病血热证患者与健康对照组能够被明显区分，银屑病血热证治疗前后也能较好的分开。组间内源性代谢物的含量存在明显差异，提示银屑病血热证患者存在脂类、蛋白质、能量代谢异常及肝肾功能损害。王香兰[6]等对银屑病中医分型的血液流变学及超微结构相关性研究发现，血热型6项指标无明显变化，真皮毛细血管管腔变大；血瘀型血液粘度、红细胞压积增高，红细胞电泳时间延长，毛细血管管腔狭窄；血燥型血沉增快，毛细血管减少。结论银屑病真皮毛细血管及血液流变学改变具有一定的相关性， 提示微循环障碍与银屑病发病有关。 北京中医医院皮肤科对银屑病的中医证候分布及演变规律、银屑病中医证侯的时相性及北京中医名家银屑病辨证思路演变进行了研究[7]，得出了血热证、血燥证和血瘀证可作为本病中医证规范的基本证型，血热是病情转化的关键，应分重视血热证的治疗的结论。还揭示了银屑病热证、血燥证、血瘀证证候的分布与病期、本次复时间密切相关，而与总病程无关。李曰庆[8]等发现银屑病不同证型在外周血T淋巴细胞亚群、淋胞凋亡调控蛋白、红细胞免疫功能、红细胞变力和膜ATP酶活性、血浆血栓素B2（TXB2）和前列腺素F1α（62Keto2PGF1α）、血小板活化CD62P及CD63、血浆内皮素、VEGF、血清TGTNFα2、CD34、IL22、IFN2γ、IL24、IL26、P物质、β肽等的表达都有所不同。不同证型在血液流和超微结构上的改变也有所不同[9]。

4 银屑病中医分型选择微观指标应多样性

以上种种，还应考虑到与证候的非线性复杂特点相一致，证候的微观改变，也具有复杂性的特点[9]。因此，在进行证候微观指标的探索和研究时，需要考虑证候的整體性，来选择多项指标联合试验，而不能仅仅停留在单项指标的检测上。现代医学认为，银屑病为身心疾病涉及到多个学科，各种社会、心理应激因素所致的银屑病可导致机体包括：神经-内分泌功能、免疫功能、体液指标、基因蛋白质表达等在内的一系列生物学改变，故可通过探索神经、内分泌、免疫方面的微观指标的变化规律，来研究银屑病的中医证候，确立这些指标的诊断价值，建立可靠和特异性的诊断指标体系，是中医辨证分型和微观指标相关性研究的基础。细胞因子网络在银屑病发病机制中的作用已受到人们的高度重视[10]。因此寻常型银屑病中医辨证与细胞因子间的关系和规律值得探讨。探讨和研究细胞因子水平变化情况作为寻常型银屑病中医辨证分型的微观指标，并拟定异常变化参考范围，为中西医结合诊治银屑病提出在微观层次的交汇点。

结语：

目前，对于银屑病中医证候的研究多集中在复合证候上，如果通过结合病性证素和病位证素，采用循证医学的系统评价Meta分析方法，确立银屑病标准的中医证型基础上，选择多项有价值的微观指标联合试验，对各证型的患者进行有效检测，来探索银屑病相关指标与中医证型的关系，提供对不同证候的诊断及鉴别诊断有价值的微观指标，制定合理的包括客观指标在内的综合评价体系，最终形成银屑病中医证型评价指标体系的技术规范与核心技术，为我们更为精准地遣方用药提供依据，建立一套完整的微观指标辨证论治体系，使银屑病中医分型更接近于反映病机变化本质，并有利于中西医诊疗优势进一步发挥。

参考文献：

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[2] 郭蕾，王永炎，张志斌，等.关于证候概念研究的思考[J].山西中医学院学报，2006，7（4）：54-551.

[3] 孟庆刚，王连心，赵世初，等.浅谈集对分析在证候规范化研究中的应用[J].北京中医药大学学报，2005，28（4）：9-131.

[4] 朱泉，郭新峰，赖世隆.中医证候诊断标准的循证评价[J].天津中医药，2006，23（2）：105-107.

[5] 刘卫红，李萍，等.银屑病血热证患者治疗前后血浆代谢组学分析[J].首都医科大学学报，2009，30（4）：432-435.

[6] 王香兰，张秉正，王俊民，等.银屑病中医分型的血液流变学及超微结构相关性研究[J].中国皮肤性病学杂志，2001，15（3）：146-148.

[7] 邓丙戌，姜春燕，王萍，等.银屑病的中医证候分布及演变规律，中医杂志，2006，47（10）：770-772.

[8] 李曰庆，李锘，白彦萍.银屑病中医药研究趋势与方向[J].环球中医药，2010，3（2）： 83-84.

[9] 王利敏，赵歆，陈家旭，等.亚健康状态综合评价指标体系研究思路探析[J].中华中医药杂志（原中国医药学报），2010，25（2）：180-183.

[10] 张艳丽，贾红侠，何焱玲.趋化因子在银屑病发病机制中的作用[J].首都医科大学学报，2010，31（5）：673-676.