NT-proBNP在老年AECOPD合并心力衰竭中的应用

任亮 杨发满

【摘 要】 慢性阻塞性肺疾病(COPD)病现已成为常见病，多发病，病死率及致残率较高，特别是急性加重期（AECOPD），是主要致死原因【1】。由于我国人口老龄化，导致COPD患者以老年人居多，AECOPD患者的住院死亡率近10%，1年内的死亡率达40%，而在年龄大于65岁的老年人，1年内的死亡率则高达59%【2】。AECOPD患者中有21％～30％合并慢性心力衰竭（CHF），而心源性死亡仍然是我国老年患者最常见的死亡原因【3】。因此，对于AECOPD合并CHF的患者，早期诊断，早期治疗，提高生存率，改善生活质量，仍至关重要。NT-proBNP作为判断心力衰竭的敏感指标，成为当今的研究热点。本文就NT-proBNP与老年AECOPD合并心力衰竭的相关性研究作一综述，以提高对其认识，并为临床防治工作提供思路。

【关键词】 NTpBNP；老年；AECOPD；心力衰竭

【中图分类号】R743.33 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01137-01

1 NT-proBNP产生机制及影响因素

1.1 NT-proBNP产生机制 脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)广泛分布于脑、心、肺等组织，以心脏含量最高，当心脏受到容量负荷或压力负荷时，可迅速刺激心肌细胞BNP基因表达，产生含有134个氨基酸的多肽-Ｂ型利钠肽原前体（pre-proBNP），随后形成108个氨基酸的BNP前体（proBNP），后者在内切酶的作用下迅速裂解为有活性的BNP（含32个氨基酸）和无生物活性的NT-proBNP（含76个氨基酸）以1:1释放入血【4】。NT-proBNP与BNP相比，NT-proBNP半衰期长，有120分钟，BNP半衰期短，约22分钟，所以NT-pmBNP更稳定，更多用于心衰检测【5】。

1.2 NT-proBNP影响因素 研究表明，影响NT-proBNP水平的生理因素包括年龄、性别、肥胖、肾功能、地域及种族差异等【4】。美国FDA和Roche公司建议75岁以下健康人群NT-proBNP<125pg/ml， 75岁以上健康人群<450pg/ml；健康女性NT-proBNP水平明显高于健康男性；肥胖人群血浆NT-proBNP水平低于非肥胖人群，但其差别程度对正常参照范围的界定影响甚小；由于NT-proBNP主要由肾小球滤过，因此，血中NT-proBNP水平随肾功能的减退进行性升高；目前有研究显示，中国健康人群的参考值略低于欧美人群的水平；同时，饮食习惯，如盐的钠摄入也会影响到NT-proBNP水平【5】。NT-pmBNP离体后稳定性远好于BNP，-20℃或以上至少可以稳定6个月【6】。此外，监测NT-proBNP无需固定体位和时间，但要避免剧烈运动。

2 AECOPD合并心力衰竭时NT-pBNP升高机制及临床特点

AECOPD合并心力衰竭时NT-pBNP升高机制可能有：（1）COPD患者长期处于低氧状态，可活化肥大、巨噬细胞及嗜酸性粒细胞等，损伤血管内皮细胞，并释放组胺、血管紧张素Ⅱ等介质，使血管收缩、肺动脉压力增加。呼吸衰竭时，可致肺小动脉痉挛，肺局部缩血管和扩血管物质比例失调，致肺动脉高压（PH）、右心室后负荷增加，继而使 NT-proBNP 水平升高。（2）NT-proBNP 主要经肾脏清除，低氧时，RASS系统激活，肾血管收缩，肾小球滤过率减少，致钠水潴留，NT-proBNP 清除减少。同时，钠水潴留导致右心容量负荷增加，刺激心肌细胞，使NT-proBNP分泌增多【7】；（3）AECOPD患者長期处于炎症状态【8】，炎症介质和内毒素的释放可促使NT-proBNP 生成增加；（5）AECOPD 患者因肺过度充气，内源性呼气末正压增加【8】，心室扩张和血管压力增加使NT-proBNP分泌增加。目前，COPD 患者最常见的死亡原因是心力衰竭，老年人往往体质差、免疫力低下、基础疾病多、常合并多种疾病如糖尿病、高血压、心脏病等特点，在AECOPD期间更易发生CHF等并发症，早期积极预防并发症至关重要；临床研究证实【9】，无论在COPD稳定期或急性加重期，血浆NT-proBNP水平均可作为患者肺动脉压力评估指标，且血浆NT-proBNP水平高的患者急性发作及发生CHF的概率上升，血浆NT-proBNP可作为评估老年慢性肺源性心脏病患者CHF严重程度的敏感指标。我国研究显示，AECOPD合并CHF患者心功能分级越高、LVEF越低，NT-proBNP增高越显著【10】；NT-proBNP是预测AECOPD合并慢性CHF患者是否发生终点事件的独立预测因子，具有近期预测作用，患者入院即检测NT-proBNP，有助于对远期风险的评估【4】。国外研究【11】表明NT-proBNP水平有助于早期鉴别肺源性心力衰竭的AECOPD患者。目前，有关NT-proBNP对AECOPD患者发生、病情评估及预后的预测截点值仍未明确，我国对NTproBNP的截点值及年龄分层等因素对截点影响，急需大规模的临床试验深入研究。

3 NT-proBNP在AECOPD合并心力衰竭治疗中的指导作用

AECOPD合并心力衰竭的治疗主要是控制感染、改善心功能等对症治疗，NT-proBNP 的浓度截点对于利尿剂、长期氧疗的应用具有重要的指导意义，我国尚缺乏NT-proBNP在治疗监测方面的研究【4】。AECOPD合并CHF的诊断主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果，NT-pBNP可以作为辅助检查指标，为临床鉴别诊断和治疗提供更多的信息。对于潜在PH的患者，可以通过NTproBNP水平早期了解肺动脉压的情况。同时，BNP是AECOPD患者心室压力增加的标志物，早期采用利尿药和血管活性药物改善心功能，从而降低BNP水平。当AECOPD 患者合并CHF，如果心力衰竭程度严重，通过使用β受体阻滞剂，同时监测NT-proBNP 水平来评估CHF的严重程度十分必要。

4 小結

NT-proBNP水平是心力衰竭最强的独立预后因素之一，并适用于不同严重程度的心力衰竭患者。NT-proBNP体外稳定性强，有助于AECOPD合并心衰患者的早期诊断、治疗的评估及预后的判断，特异性高，现已逐步应用于临床。对于临床医务工作者，应结合包括临床诊断、心彩超、实验室检查，以增加准确性。NT-proBNP的测定可作为一种常规筛选工具，特别是应用于老年患病群体。有关如何进行大样本研究以及通过联合应用其他心脏标志物以更好地诊断心衰，仍然是我们将来的研究方向。

参考文献：

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[2] 中国老龄事业的发展（白皮书）[EB/OL].http:// politics. People. com. cn/GB/1026/5156909. Html

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