临床药师在CAP合并肝损害患者治疗中发挥的作用

李黎

【摘 要】目的：探讨临床药师在治疗团队中能够发挥应有的作用。方法：在CAP患者出现急性肝损害情况下，通过询问患者既往用药史，查阅相关文献，寻找循证医学证据，提出可能引起急性肝损的药物，并针对该药物积极选用保肝药物。结果：最终帮助团队提供最佳的保护肝脏的药物方案。结论：临床药师能成为治疗团队中真正的一员，发挥应有的作用。

【关键词】临床药师；急性肝损害；对乙酰氨基酚

【文章编号】1004-7484（2014）04-2391-01

药物性肝损害（ drug - induced liver injury，DILI） 是指药物治疗过程中肝脏受药物本身或其代谢产物损害或发生变态反应所致的医源性疾病。近年来随着临床应用药物种类的迅速增加，特别是非处方药的种类扩大，DILI 的发生率亦相对增加。药物性黄疸占临床全部黄疸患者的5%左右。导致DILI 的药物主要有对乙酰氨基酚（ 扑热息痛） 、抗结核药、红霉素等。对乙酰氨基酚经肝脏细胞色素P450氧化酶系统代谢为N―乙酰苯亚胺醌（NAPQI），如果大量服用对乙酰氨基酚，则代谢产生的NAPQI不能被有限的谷胱甘肽结合，转而与肝细胞内蛋白的巯基结合，此产物可致肝细胞损害。临床药师需要具备专业的药学知识和高度的职业敏感性，才能及时判断和应对药源性疾病，充分发挥在治疗团队中的作用。现就1例CAP患者出现急性肝损害治疗过程，临床药师在治疗团队中发挥的作用叙述如下。

1 一般资料

患者，女性，31岁。.因“咳嗽一周伴发热3天。”入院，自测体温最高达39℃。查体：双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音。外院门诊胸片：右下肺炎。WBC 12*109/l，N 84%。故首先考虑社区获得性肺炎（右侧，非重症）。于外院门诊给予可乐必妥、复方氨酚那敏颗粒、泰诺林缓释片治疗，无明显好转，为求进一步治疗，来我院入院。入院后长期医嘱给予头孢西丁治疗，临时医嘱先后给予复方氨基比林、消炎痛栓和洛索洛芬钠退热。治疗3天后患者体温没有明显下降，查肝功患者出现急性肝损伤。

2 病程进展及用药调整

患者治疗第4天出现发热，体温最高38.8度，下午17：56给予复方氨林巴比妥退热。查体：两肺呼吸音粗，右肺可及湿罗音，心律齐。辅助检查：C—反应蛋白测定（CRP）：52.9（mg/L） ↑。肺炎支原体血清学试验：1：160（+）。生化常规 尿素：2.00（mmol/L）↓，白蛋白：30.61（g/L） ↓，血清尿酸：114.50（umol/L） ↓，丙氨酸氨基转移酶：103.9（U/L） ↑，血清天门冬氨酸氨基转移酶：101.00（U/L） ↑，球蛋白：29.6（g/L），血清间接胆红素：3.6（umol/L） ↓，AST/ALT：0.6↓，白/球比：1.03↓。停用头孢西丁，换来立信抗感染。加用保肝药物还原型谷胱甘肽保肝治疗。

患者入院第12天体温平，无特殊不适。查体，神清，气平，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。辅助检查：血细胞分析： 白细胞：5.20（*109/L），血红蛋白：128.00（g/L），血小板：426.00（*109/L），中性粒细胞比率：60.80（%），C—反应蛋白测定（CRP）：5.4（mg/L）。生化常规 白蛋白：38.8（g/L），血清尿酸：155（umol/L），血清总胆红素：8.5（umol/L），血清丙氨酸氨基转移酶：32.3（U/L），血清总胆固醇：3.77（mmol/L），血清甘油三酯：1.92（mmol/L），天门冬氨酸氨基转移酶：24.5（U/L），球蛋白：29.2（g/L），白/球比：1.33，AST/ALT：0.5，血清间接胆红素：6.0（umol/L）。患者血常规、CRP、白细胞和肝功能恢复正常。

3 急性肝损药物角度分析

随着药物的广泛应用及联合用药的增多，药源性肝损害的发生率逐年增高， 无意识滥用是引起对乙酰氨基酚肝损伤的主要原因之一，有的患者误认为服用较大剂量可迅速缓解疼痛有的并不了解感冒药中含有对乙酰氨基酚，而同时服用2-3 种含该成分的药品极易产生药物不良事件，造成对乙酰氨基酚中毒。我国常见的含有对乙酰氨基酚的感冒药和止痛药也有很多， 如克感敏、百服宁、感康、散利痛、康必得、白加黑、必理通、泰诺、泰诺林、速效伤风胶囊、海王银得菲、帕尔克、瑞迪菲、快克、999 感冒灵、维 C银翘片、感冒清胶囊等。对乙酰氨基酚肝毒性是从其肝脏代谢生成毒性中间体NAPQI 开始的，进而引起一系列细胞毒性反应 。

该患者入院前用药：复方氨酚那敏颗粒，含对乙酰氨基酚250mg。每次两袋，一日三次。泰诺林缓释片含对乙酰氨基酚650mg。一次1片，若持续发热，每8小时一次，24小时不超过3次。这样患者11月1日当天对乙酰氨基酚的摄入量最高可以达到3450mg.对于对乙酰氨基酚的常用剂量﹤2g/ d，若﹥4 g/ d可致肝损害，﹥10g/ d可致死亡。患者服用的对乙酰氨基酚含量已经接近肝损害剂量，在这种情况下，再给予非甾体抗炎药即可加重患者胃溃疡的风险，又会造成患者急性肝损害。

4 保肝药物的选择

保肝药是指具有肝脏保护功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能、提高机体免疫力等功效的药物，其种类繁多，但常用的保肝药大致可以分为解毒类、促肝细胞再生类、促进能量代谢类、利胆类、中草藥及其提取物等。

解毒类保肝药物，代表药物有葡醛内酯、谷胱甘肽等。降酶类保肝药物，代表药物有联苯双酯、甘草酸二胺等。甘草酸二胺使用注意定期测血压和血清钾、钠浓度，如出现高血压、血钠潴留、低钾血症等情况应停药或适当减量。妊娠、哺乳、新生儿、婴幼儿不宜适用。禁忌症：严重低钾血症、高钠血症、高血压、心衰、肾衰竭患者禁用。促肝细胞再生药物，代表药物有促肝细胞生长素和多烯磷脂酰胆碱等。还原型谷胱甘肽等护肝药物疗效如何？还原型谷胱甘肽是一种三肽化合物，能与某些药物的肝毒性中间代谢产物结合使其失去活性，并在结合后迅速排出体外，保护肝细胞。有文献系统评价[1]纳入了13篇RCT文献，最终显示还原型谷胱甘肽较甘草酸二铵等护肝药能更好地改善肝功能等指标。

6 讨论

药物警戒快讯 2014年第2期提到美国食品药品管理局（FDA）建议停止处方和销售含对乙酰氨基酚超过325mg的处方药（不包括非处方药）。限制最高药物剂量可以帮助减少因对乙酰氨基酚过量导致的肝损害风险。美国FDA还同时强调，如必要，使用上述药品时可一次服用2片（粒或其他剂量单位），总量650mg，每日不超过4g。

参考文献

[1] 刘明东。还原型谷胱甘肽治疗药物性肝炎42例[J].临床误诊误治，2005，18（5）：363.