一例子宫内膜癌术后并发肠瘘病人的护理

吴兴珍

【中图分类号】R473.26 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2237-01

随着外科腔镜手术的广泛应用，妇科腔镜手术也不例外地飞速发展，腔镜手术已经从一般的继发不孕分粘、附件包块切除到较复杂的子宫全切、盆腔及腹主动脉淋巴清扫，随之而来的并发症也逐渐凸显。

现将我科今年初收治的一例宫内膜腺癌手术并发肠瘘病人的护理经验介绍如下：

病员赵**，女56岁，因绝经7+年，阴道间断出血3+月于2014年1月4日11时入院，入院时查体：T37℃，P74次/分，R20次/分，体重55kg，身高158cm，入院诊断：1.阴道出血待诊？2.宫颈癌？3.子宫粘膜下肌瘤；4.阴道炎。 1月7日行宫腔镜检查排除宫颈癌，同时行内膜活检。1月10日活检报告：子宫内膜癌。于2014年1月13日在全麻腹腔鏡下行全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后诊断：子宫内膜腺癌。

术后第二天，肛门排气，最高体温38℃，血压正常范围，阴道血浆引流管有淡红色液体230ml，病人述少许胃肠胀气，肠鸣音正常，予以理气复胃口服液10mltid服用，因同时述下肢麻木，给予脑干肌肽营养神经治疗。术后第三天，解大便一次，体温最高37.7℃，血压正常范围，病人自述胃肠胀气，听肠鸣音弱，查体：腹部软，无压痛及反跳痛。腹部伤口对合好，无红肿渗出，血浆引流管引流出暗红色液体80ml，自述下肢麻木缓解，术后第四天，大便2次，体温最高37.9℃，述胃肠胀气，听诊肠鸣音减弱，血浆引流管引流出褐色液体80ml，内含大便样残渣，白细胞总数11.64*109/l考虑消化道瘘，从肛门注入美兰200ml后明确为消化道瘘，请外科会诊并急诊横结肠造瘘术，术后护理措施：

1 心理护理 本例病员是妇科手术后并发症而做的横结肠造口术，与其交流的时候表现出：“运气不好，又出麻烦”“要好久才好得了哦？”的焦虑、自卑的心理问题。因此，我们医护组人员在术前、术后都及时与其本人及全家进行了良好的沟通，告知发生并发症的原因、处理、结局转归、如何配合治疗等。让病员及家属感受到支持、关心和安慰。同时在护理过程中教授和鼓励患者及家属学习肠造口的护理方法，促进其心理康复，勇敢地正视现实，树立战胜疾病的信心。

2 造瘘口护理

术后密切观察造口有无异常，皮肤及粘膜颜色，肠造口于术后3天肠蠕动恢复后开放，开放前观察肠段有无回缩、出血、坏死等现象；开放后保持造口清洁，前3-4天瘘口粘膜会轻微的水肿，可以用高渗盐水纱布覆盖在新鲜的粘膜上，Tid更换，有大便排出后及时清理，换用一次性肛袋时，应保持适度的通气，以促进造瘘口周围的皮肤、粘膜的愈合。

3 造口周围皮肤护理 因粪便外溢会致造口周围皮肤红、肿、皮疹等病理改变。观察造瘘口周围皮肤黏膜是否红润，有无缺血。消化液的腐蚀刺激，易引起皮肤湿疹。要注意保持造瘘口周围皮肤的清洁干燥，指导患者每次排便后用温开水清洗造口周围皮肤，用温纱布或湿纸巾由内向外清洁并擦干，在造口周围涂以氧化锌油加以保护，以防止因大便浸渍皮肤而出现皮炎。

4 阴道引流管的护理：该病员是全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术后病人，在发生肠瘘做造瘘口的同时，不能忽视了腹腔残余大便的引流，根据情况每天观察腹部体征有无加重，对阴道引流管进行负压引流，直到不能再引流出东西来（护理时要防止引流管的脱出）。以尽快排出腹腔残留的大便及粘液，减少腹腔炎症，

5 正确选择造口袋 由于造瘘口没有正常的括约肌而丧失了严格控制粪便的功能，所以要用造口袋防止粪便外溢。根据造口情况和经济状况我们为其选择了两件式透明、带除臭功能的一次性造口袋，便于观察护理。袋内有粪便时应及时倾倒清洗，避免产生异味及继发感染。更换一次性肛袋方法简单、实用，每次操作可以边做边给病员及家属示教，直到能单独操作。

6 支持治疗 造瘘术后给予病员静脉高营养：如氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、白蛋白、能量合剂等静脉输入，在此期间密切观察病情变化，包括体温、血压、心率、尿量、皮肤弹性、血管留置情况等。操作严格无菌技术，保持静脉留置针的通畅和及时的更换，避免静脉炎的发生。术后3天患者的肠蠕动恢复，有气泡从造瘘口逸出，医嘱进流食，促进肠道功能的恢复， 1周后指导进易消化、高热量、高蛋白、高维生素饮食，但要少食多餐。强调避免进食刺激性、易产生胀气、不易消化及有臭味的食物，如蛋类、葱姜蒜、辣椒、芹菜等。注意饮食卫生，防止引起腹泻；逐渐养成定时排便习惯。

7 健康教育指导 主要是日常生活指导：告诉病人选择柔软、舒适开衫的衣服，不穿紧身衣裤，以免压迫、摩擦造口，影响血液循环；家属的支持非常重要：该病员家属认真学习造口护理技能，能较好的护理造瘘口，更换肛袋；两个月后根据情况决定是否经行瘘口回纳术；运动指导：回家后可从事日常家庭事务，适量参加一些不剧烈的体育运动如体操等。

经过半个月的精心照护，该病员生命体征平稳，能正常下床活动，进普食。腹部伤口已基本愈合，阴道引流管已拔除，无血性分泌物，残端闭合，造瘘口正常排便，患者及家属能掌握瘘口的观察和护理，造瘘口周围皮肤、黏膜色泽正常，无破损。病员因为恶性肿瘤转肿瘤科继续接受化疗。

总结：肠瘘是非常严重的腹部手术并发症，及早的发现和处理，可以减少再次开腹手术对病人的伤害。妇科肿瘤特别是淋巴清扫术后的病人，极其容易发生肠道瘘，其重点应观察引流管及引流袋内的引流物的特性，及早发现粪便残渣，同时注意询问病人自觉症状，有无腹部胀满，恶心、呕吐现象，腹部体征等。造瘘后每日对瘘口的正确护理及引流管的负压吸引，是减少全腹膜炎，让病人尽早康复的有效保障。